FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Nurfitri Firman Nim : NS0618057

FORMAT PENGKAJIAN

DATA UMUM PASIEN

Nama : No. Medical Record :
Umur : DiagnosaMedis :
Jenis Kelamin : TanggalPengkajian :
Agama : TanggalMasuk RS :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
INFORMAN/KELUARGA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan Pasien :

RIWAYAT KESEHATAN
KeluhanUtama :

Riwayat Keluhan Utama :

Riwayat penyakit/ gejala yang pernah dialami :

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

tidak pernah opname pernah opname dengan sakit:

Pernah operasi: tidak, ya

Riwayat Kesehatan Sekarang:

Riwayat alergi: □ Ya□Tidak

Riwayat Medikasi :

Pernah mendapat pengobatan: tidakya :yaitu:

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

 Kebutuhan Dasar Masalah Keperawatan

1. Nutrisi
 TB : cm BB : Kg IMT: Kg/cm2
 Kebiasaan makan : x/hari, (teratur/ tidakteratur)
 Keluhan Saa tini :
Tidaknafsumakan
Mual
Muntah
Sukar / sakitmenelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang
berhubungandengan...........................
Sakitgigi
Disembuhkandengan .........................
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Pembesaran tyroid :
 Hernia / massa :
 Holitosis :
 Kondisi gigi/gusi :
 Penampilan lidah :
 Bising usus: x/menit
 Diet :
 Data lain:
2. Cairan
 Kebiasaan minum : ± cc/hari
Jenis :
 Turgor kulit :KeringTidakelastis
 Warna:
 CRT :detik
 Mata cekung :TidakYa : Ka/Ki
 Edema :TidakYa : Ka/Ki
 Asites :TidakYa
 Spider naevi :TidakYa
 Data Lain;
3. Eliminasi
 BAB : ……/Hari
 Warna :
 Konsistensi :
 Bau :
 BAK : ……/Hari
 Warna :
 Bau :
 Tampilan :
 Volume :
Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH
4. Oksigenasi
 Bentuk dada :
 Bunyi Napas :
 Respirasi : TAK Dispnea Ronchi
 stridor Whezing Batuk
Hemoptisis sputum
Pernapasan cuping hidung
Penggunaan otot-otot aksesoris
 Jenis pernafasan :
 Fremitus :
 Sputum :
Kental Encer
 Merah Putih
Hijau Kuning
 Sirkulasi oksigenasi : TAK
PusingSianosis
Akral dingin Clubbing finger
 Dada : TAK
Retraksi dada berdebar debar
Devias itrackhea
Bunyi jantung:
 Murmur  Gallop
 Data Lain :
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur : Malam  Siang
 Lama tidur : Malam …. jam Siang : …. jam
 Kebiasaan tidur :
 Faktor yang mempengaruhi :
 Cara mengatasi :
 Data Lain :

6. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi: /Hari
 Kebiasaan Menggosok gigi: /Hari
 Kebiasaan Mencuci rambut: /Minggu
 Kebiasaan Memotong Kuku: /Minggu
 Kebiasaan mengganti baju: /Minggu
7. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby :
 Kesulitan bergerak :TidakYa
 Kekuatan otot :

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

  Tonus otot :

 Postur :
 Tremor :
 Rentang gerak (ROM) :
Ekstermita satas kanan
() Flexi () Ekstensi () Abduksi () Adduksi
()Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
() Flexi () Ekstensi () Abduksi () Aduksi
()Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
() Flexi () Ekstensi () Abduksi () Aduksi
()Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
() Flexi () Ekstensi () Abduksi () Aduksi

()Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi

 Keluhansaatini :
 Nyeri otot  Kaku otot Lemah otot
 Nyeri sendibengkak sendi
Inkoordinasi
Parese/Paralisis :
KelelahanAmputasiDeformitas
 Penggunaan alat bantu :Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaanaktivitas :MandiriParsial Total
 Jenis aktivitas yang perludibantu :
Terapi

Data Fokus Masalah Keperawatan

1. Inspeksi:

2. Auskultasi :

3. Perkusi :

4. Palpasi :
Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH
 Pemeriksaan diagnostik Masalah Keperawatan

1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/mnt
 Pernapasan : x/mnt
 Suhu : 0C
2. Pemeriksaan Diagnostik:

Psikososial Masalah Keperawatan

1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang diderita?

2. a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam

keluarga/kelompok/masyarakat ?

b.Bagaimana inisiatif Pasien dalam memenuhi tugas/peran

dan tanggung jawab tersebut?

3. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan

masyarakat ?

4. Apakah kondisi ini membuat anda stress?

5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress

yang menpengaruhi kondisiini? Jelaskan.

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

6. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress.

7. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi

membantu anda mengatasi masalah ini.

8. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang

memengaruhi cara perawatan dan perasaan anda mengenai
masalah ini.

9. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda,

kebutuhan atau praktik selama sakit anda?

10. Apa yang dapat saya atau pemberi asuhan lain untuk
membantu kebutuhan spiritual anda?

11. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda

gunakan untuk mengobati kondisi ini?

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

 ANALISA DATA

No Analisa Data DiagnosaKeperawatan

Data Subjektif :

1. Data Objektif :

Data Subjektif
2. Data Objektif :

Data Subjektif :
3. Data Objektif:
-
Data Sbjektif :
4. Data Objektif:
-

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisialklien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

RencanaTindakanKeperawatan
No DiangnosaKeperawatan NOC (Tujuan dan
NIC (Intervensi) Rasional
Kriteria Hasil)
1 2 3 4 5
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : No. Medical Record :

Umur : DiagnosaMedis :
JenisKelamin : Ruang Rawat :

Tgl/
DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH
Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Nurfitri Firman S.Kep NIM : Ns0618057

FORMAT PENGKAJIAN

DATA UMUM PASIEN

Nama : No. Medical Record :
Umur : DiagnosaMedis :
Jenis Kelamin : TanggalPengkajian :
Agama : TanggalMasuk RS :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan:
Alamat :
INFORMAN/KELUARGA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan Pasien :
RIWAYAT KESEHATAN

KeluhanUtama :

Riwayat Keluhan Utama :

Riwayat penyakit/ gejala yang pernah dialami :

tidak pernah opname pernah opname dengan sakit:

Pernah operasi: tidak, ya

Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

Riwayat alergi: □ Ya□Tidak

Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan: tidakya :yaitu:

Kebutuhan Dasar Masalah Keperawatan

8. Nutrisi
 TB : cm BB : Kg IMT: Kg/cm2
 Kebiasaan makan :x/hari, (teratur/ tidakteratur)
 Keluhan Saa tini :
Tidaknafsumakan
Mual
Muntah
Sukar / sakitmenelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungandengan...........................
Sakitgigi
Disembuhkandengan .........................
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Pembesarantyroid :
 Hernia / massa :
 Holitosis :
 Kondisigigi/gusi :
 Penampilanlidah :
 Bisingusus: x/menit
 Diet :
 Data lain:
9. Cairan
 Kebiasaanminum : ± cc/hari
Jenis :
 Turgor kulit :KeringTidakelastis
 Warna:
 CRT :detik
 Mata cekung :TidakYa : Ka/Ki
 Edema :TidakYa : Ka/Ki
 Asites :TidakYa
 Spider naevi :TidakYa

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

  Data Lain;
10. Eliminasi
 BAB : ……/Hari
 Warna :
 Konsistensi :
 Bau :
 BAK : ……/Hari
 Warna :
 Bau :
 Tampilan :
 Volume :
11. Oksigenasi
 Bentukdada :
 BunyiNapas :
 Respirasi : TAK Dispnea Ronchi
 stridor Whezing Batuk
Hemoptisis sputum
Pernapasancupinghidung
Penggunaanototototaksesoris
 Jenispernafasan :
 Fremitus :
 Sputum :
Kental Encer
 Merah Putih
Hijau Kuning
 Sirkulasioksigenasi : TAK
PusingSianosis
Akraldingin Clubbing finger
 Dada : TAK
Retraksi dada berdebar debar
Deviasitrackhea
Bunyijantung:
 Murmur  Gallop
 Data Lain :
12. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaantidur : Malam  Siang
 Lama tidur : Malam …. jam Siang : …. jam
 Kebiasaantidur :
 Faktor yang mempengaruhi :

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

  Cara mengatasi :
 Data Lain :
13. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi: /Hari
 KebiasaanMenggosskgigi: /Hari
 KebiasaanMencucirambut: /Minggu
 KebiasaanMemotong Kuku: /Minggu
 Kebiasaanmengganti baju: /Minggu
14. Aktivitas – Latihan
 Aktivitaswaktuluang :Istirahat
 Aktivitas / Hoby :
 Kesulitanbergerak :TidakYa
 Kekuatanotot :

 Tonus otot :

 Postur :
 Tremor :
 Rentanggerak (ROM) :
Ekstermitasataskanan
() Flexi () Ekstensi () Abduksi () Adduksi
()Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi
Ekstermitasataskiri
() Flexi () Ekstensi () Abduksi () Aduksi
()Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi
Ekstermitasbawahkanan
() Flexi () Ekstensi () Abduksi () Aduksi
()Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi
Ekstermitasbawahkiri
() Flexi () Ekstensi () Abduksi () Aduksi
()Supinasi () Pronasi () Sirkumduksi
 Keluhansaatini :
 Nyeri otot  Kaku otot Lemahotot
 Nyeri sendibengkaksendi
Inkoordinasi
Parese/Paralisis :
KelelahanAmputasiDeformitas

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

  Penggunaanalatbantu :Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaanaktivitas :MandiriParsial Total
 Jenisaktivitas yang perludibantu :
Terapi
- X
- X

Data Fokus Masalahkeperawatan

1. Inspeksi:

2. Auskultasi :

3. Perkusi :

4. Palpasi :

PemeriksaanDiagnostik MasalahKeperawatan
12. Tanda-tanda Vital:
 TekananDarah :mmHg
 Nadi : x/mnt
 Pernapasan : x/mnt
 Suhu :0C
13. PemeriksaanDiagnostik:
 PemeriksaanLaboratorium
 Pemeriksaan CT Scan
 Dll
PSIKOSOSIAL MasalahKeperawatan
1. BagaimanaPasienmenghadapipenyakit yang diderita?

2. a. Apakahtugas/peran yang diembanPasiendalam

keluarga/kelompok/masyarakat ?

b. BagaimanainisiatifPasiendalammemenuhitugas/peran dan tanggungjawabtersebut?

14. BagaimanahubunganPasiendengankeluarga dan masyarakat ?

15. Apakahkondisiinimembuatanda stress?
16. Apakahandapernahmengalamiberbagaimacam stress yang menpengaruhikondisiini?
Jelaskan.
17. Uraikanapa yang andalakukanbilaandamerasa stress.

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

18. Uraikanbagaimanahubunganatauaktivitasspesifikasimembantuandamengatasimasala
hini.
19. Uraikankeyakinanataupraktikbudayaspesifikasi yang memengaruhicaraperawatan
dan perasaanandamengenaimasalahini.
20. Apakahada yang mengganggukeyakinan spiritual anda,
kebutuhanataupraktikselamasakitanda? Apa yang dapatsayaataupemberiasuhan lain
untukmembantukebutuhan spiritual anda
21. Apakahadaterapispesifikasi yang tidakinginandagunakanuntukmengobatikondisiini?

ANALISA DATA

No Analisa Data DiagnosaKeperawatan

Data Subjektif :

1. Data Objektif :

Data Subjektif
2. Data Objektif :

Data Subjektif :
3. Data Objektif:
-
Data Sbjektif :
4. Data Objektif:
-

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

 Lampiran 3

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisialklien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

RencanaTindakanKeperawatan
No DiangnosaKeperawatan NOC (Tujuan dan
NIC (Intervensi) Rasional
Kriteria Hasil)
1 2 3 4 5

19
IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS.REV.00
 20
IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS.REV.00
 Lampiran 4
FORMAT IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : No. Medical Record :

Umur : DiagnosaMedis :
JenisKelamin : Ruang Rawat :

Tgl/
DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
Kamis, Nyreiakut, polanapas 1. Mengajarkantehnikrelaksaasinapasdalam Nyeri AKut
12.00 H: S
Pasienmampumelakukantehnikrelaksasinapasdalam O
A:
13.00 Kecemasan 2. Memeberikan Health education P: intervensidilanjutkan
mengenaipenyakitdanprosedur yang akandilakukan 1.
H:
14.00 Nyeri Akut 3. Penatalaksanaanpemebrina ketorolac /8 jam Kecemasan
H: S:
O:
A:
P:
Jumat
12.00
12.15

21
IV-001/STIKES-NH/PDN/NRS.REV.00