Yustika Dwi Agustin - 1604000003

Soal Ujian Praktik 3 dan 4:

3. Tuliskanlah cara melakukan klaim asuransi (BPJS) di Pelayanan Rumah Sakit dan
Puskesmas!
Jawab:
BPJS Kesehatan akan memberikan bantuan untuk biaya pengobatan secara gratis,
jadi biaya pengobatan sampai biaya rawat inap dirumah sakit akan ditanggung BPJS
kesehatan. Ketika anda sakit maka anda bisa berobat ke Puskesmas, Klinik, atau Rumah
Sakit (jika dalam kondisi gawat darurat). Berikut ini adalah cara klaim BPJS Kesehatan
dari Puskesmas ke rumah sakit:
1. Saat anda sakit, maka anda perlu mengunjungi faskes 1 (Puskesmas/klinik) yang telah
tertulis di kartu peserta terlebih dahulu, kecuali jika memang gawat darurat.
2. Faskes 1 akan memberikan keputusan apakah anda perlu dirujuk kerumah sakit atau
tidak. Jika memang faskes 1 dapat mengatasinya maka anda tidak perlu dirujuk,
namun jika dalam kondisi tertentu seperti fasilitas kurang memadai untuk mengobati
pasien maka faskes akan merujuk ke rumah sakit.
3. Saat pergi ke rumah sakit, pastikan anda telah mendapatkan surat rujukan dari Faskes
1. Apabila anda tidak membawa surat rujukan dari faskes, maka rumah sakit akan
menolak penggunaan BPJS kesehatan.
4. Bawalah persyaratan lengkap saat berobat kerumah sakit, beberapa persyaratan yang
wajib dilengkapi seperti: KTP, kartu BPJS asli, fotokopi kartu keluarga, surat rujukan
dari faskes 1.
5. Datang ke Rumah sakit lebih awal, karena rumah sakit menerima banyak pasien BPJS
Kesehatan sehingga antreannya cukup panjang.

Perlu anda ketahui, bahwa pada kondisi tertentu anda akan dikenakan biaya
tambahan. Ada kondisi dimana BPJS kesehatan tidak dapat menanggung biaya yang
dikeluarkan rumah sakit, yaitu:
1. Jenis obat yang berikan oleh rumah sakit tidak masuk daftar obat yang ditanggung
BPJS.
2. Kelas Perawatan BPJS Kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai dengan kelas
iuran peserta yang dipilih. Jadi ketika pasien mengajukan naik kelas perawatan
diatasnya maka terdapat selisih dari yang ditanggung BPJS, sehingga selisih tersebut
akan ditanggung pasien.
3. Terdapat aturan khusus bagi peserta yang menunggak bayar iuran, dan ternyata
sebelum 45 hari dari tanggal aktif kok menjalani rawat inap.

4. Buatlah SOP klaim asuransi BPJS di rumah sakit dan Puskesmas!

Jawab:
a. SOP klaim asuransi di Rumah Sakit
Yustika Dwi Agustin - 1604000003

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)

KLAIM ASURANSI BPJS KESEHATAN PASIEN JKN
RUMAH SAKIT HARAPAN KITA
No Dokumen: No Revisi: Halaman:
RS HARAPAN KITA
28/VII/2018 1 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan tanggal 4 Desember 2018
oleh direktur RS Harapan Kita,
Prosedur Tetap Seksi Per 1 Januari 2019
Rekam Medis
dr. Yustika Dwi Agustin, SpOG
NIP. 19880814201008142001
Pengertian 1. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) merupakan jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi dasar kesehatan yang diberikan ke setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Peserta JKN adalah seluruh masyarakat Indonesia dan warga negara asing yang
telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia yang telah membayar
iuran.
Tujuan 1. Menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
2. Memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
Kebijakan 1. Undang-undang No 40 Tahun 2004 tentang Sisten Jaminan Sosial Nasional
(SJSN).
2. Undang-undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (BPJS).
3. PERMENKES RI No 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem
Indonesian Case base Groups (INA-CBG’S).
Prosedur 1. Daftarkan pasien dengan mencetak casemix berwarna putih dan biru dan SEP
berwarna putih, merah, dan kuning, dalam dokumen rekam medis.
2. Berikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan casemix berwarna biru dan
SEP berwarna merah muda untuk pengambilan obat.
3. Berikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan SEP berwarna kuning
untuk pengambilan hasil pemeriksaan penunjang.
4. Jika pasien rawat inap, setelah pasien pulang terima DRM dari ruangan dan
serahkan ke bagian koding untuk menentukan kode penyakit.
5. Jika pasien rawat jalan, setelah pasien pulang terima lembaran casemix dan SEP
dari poliklinik dan serahkan ke bagian koding rawat jalan.
6. Serahkan DRM ke bagian JKN untuk menyortir lembar-lembar yang dibutuhkan
untuk keperluan klaim, jika pasien rawat inap lembar-lembar yang disortir
diantaranya resume medis, laporan operasi, laporan keperawatan, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, ECG, dll) tergantung masing-masing kasus pasien.
7. Serahkan sortiran ke bagian keuangan untuk di klaimkan.
8. Grouping kode penyakit dan tindakan medis dengan software INACBG’s.
9. Verifikasi kebenaran klaim, apabila terdapat kesalahan bisa dikembalikan ke
bagian dimana kesalahan terjadi, misalnya ke bagian koding apabila kodefikasi
salah atau ke bagian keuangan apabila proses grouping salah, dsb.
10. Jika lolos tahap verifikasi, maka klaim telah sukses.
Unit Terkait Unit Rekam Medis, Bagian Keuangan, Verifikator BPJS.
Yustika Dwi Agustin - 1604000003

b. SOP klaim asuransi di Puskesmas

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)
KLAIM ASURANSI BPJS KESEHATAN PASIEN JKN
PUSKESMAS IJEN
No Dokumen: No Revisi: Halaman:
PUSKESMAS IJEN 28/VII/2018 1 1/1
Tanggal terbit Ditetapkan tanggal 4 Desember 2018
oleh Kepala Puskesmas Ijen,
Prosedur Tetap Seksi Per 1 Januari 2019
Rekam Medis
drg. Yustika Dwi Agustin, MPH
NIP. 19880814201008142001
Pengertian 1. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) merupakan jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi dasar kesehatan yang diberikan ke setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Peserta JKN adalah seluruh masyarakat Indonesia dan warga negara asing yang
telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia yang telah membayar
iuran.
Tujuan 1. Menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
2. Memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
Kebijakan 1. Undang-undang No 40 Tahun 2004 tentang Sisten Jaminan Sosial Nasional
(SJSN).
2. Undang-undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (BPJS).
3. PERMENKES RI No 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem
Indonesian Case base Groups (INA-CBG’S).
Prosedur 1. Daftarkan pasien dengan mencetak casemix berwarna putih dan biru dan SEP
berwarna putih, merah, dan kuning, dalam dokumen rekam medis.
2. Berikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan casemix berwarna biru dan
SEP berwarna merah muda untuk pengambilan obat.
3. Berikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan SEP berwarna kuning
untuk pengambilan hasil pemeriksaan penunjang.
4. Jika pasien rawat inap, setelah pasien pulang terima DRM dari ruangan dan
serahkan ke bagian koding untuk menentukan kode penyakit.
5. Jika pasien rawat jalan, setelah pasien pulang terima lembaran casemix dan SEP
dari poliklinik dan serahkan ke bagian koding rawat jalan.
6. Serahkan DRM ke bagian JKN untuk menyortir lembar-lembar yang dibutuhkan
untuk keperluan klaim, jika pasien rawat inap lembar-lembar yang disortir
diantaranya resume medis, laporan operasi, laporan keperawatan, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, ECG, dll) tergantung masing-masing kasus pasien.
7. Serahkan sortiran ke bagian keuangan untuk di klaimkan.
8. Grouping kode penyakit dan tindakan medis dengan software INACBG’s.
9. Verifikasi kebenaran klaim, apabila terdapat kesalahan bisa dikembalikan ke
bagian dimana kesalahan terjadi, misalnya ke bagian koding apabila kodefikasi
salah atau ke bagian keuangan apabila proses grouping salah, dsb.
10. Jika lolos tahap verifikasi, maka klaim telah sukses.
Unit Terkait Unit Rekam Medis, Bagian Keuangan, Verifikator BPJS.