PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATENCIREBON
DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

NOMOR: .........................

NOMOR: .........................

TENTANG

PEMANFAATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN, DATA KEPENDUDUKAN

DAN KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK DALAM LAYANAN LINGKUP
TUGAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Pada hari ini ................ tanggal ............... bulan ……………… tahun dua ribu .......... yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. . Nama :
Alamat :
Jabatan : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon
berdasarkan keputusan Bupati Cirebon Nomor......Tanggal
............... dan Keputusan dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintahan Kabupaten Cirebon yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. . Nama :
Alamat :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Berdasarkan keputusan Bupati Cirebon Nomor......Tanggal
............... dan Keputusan dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintahan Kabupaten Cirebon yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
 1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Cirebon
di Bidang Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Cirebon
di Bidang Kesehatan;
3. Bahwa menindaklanjuti arahan Bupati Cirebon atas Surat Kepala Dinas Kesehatan
Nomor ...........Tanggal .............Perihal ..........., PARA PIHAK sepakat membuat
Perjanjian Kerjasama tentang Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan, Data
Kependudukan dan Kartu Tanda Penduduk Elektronik dalam layanan lingkup tugas
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674), sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5475);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587, Lampiran Undang-undang Republik Indonesia
Nomor 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan Daerah ) sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2012 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 265, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5373);
5. Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 tentang Penerapan Kartu Tanda
Penduduk Berbasis Nomor Induk Kependudukan secara Nasional, sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun
2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 257;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2015 tentang Persyaratan,
Ruang Lingkup dan Tata Cara Pemberian Hak Akses Serta Pemanfaatan Nomor
Induk Kependudukan, Data Kependudukan dan Kartu Tanda Penduduk Elektronik
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1228 );
7. Peraturan Kab/Kota ……………. Nomor ...........Tahun .......... tentang
Penyelenggaraan Kerjasama (Lembaran Daerah Kab/Kota
.......Tahun.........Nomor ..........);
8. ..........dst......yang terkait.
Berdasarkan hal sebagaimana tersebut diatas, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan
kewenangan masing-masing, sepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama tentang
Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan (NIK), Data Kependudukan dan Kartu Tanda
Penduduk Elektronik Dalam layanan lingkup tugas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

(1) Perjanjian Kerjasama ini diselenggarakan dengan maksud untuk memanfaatkan sumber
daya yang ada pada PARA PIHAK yang didasarkan asas saling membantu dan saling
mendukung agar Penyelenggaraan Program Pengentasan Kemiskinan di Kabupaten
Cirebon bisa berjalan efektif, efisien dan akuntabel.

(2) Perjanjian Kerjasama ini diadakan dengan tujuan memberikan kepastian identitas
penerima program pengentasan kemiskinan adalah penduduk Kabupaten Cirebon.

Pasal 2
Ruang Lingkup

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:

a. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
b. Data Kependudukan; dan
c. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP Elektronik).

Pasal 3
Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan, Data Kependudukan dan KTP-el
Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan, Data Kependudukan dan KTP-el, dalam rangka
mengefektifkan :
a. Penyelesaian Validasi Data Penerima Program Pengentasan Kemiskinan di Kabupaten
Cirebon yang terkait dengan kelengkapan dan /atau kebenaran Nomor Induk
Kependudukan (NIK).
b. Pembaharuan Data Demografi Penerima Program Pengentasan Kemiskinan PIHAK KEDUA
dengan menggunakan Data Kependudukan yang berbasiskan Nomor Induk Kependudukan
(NIK)
c. Hal lain yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA untuk kebutuhan pengembangan layanan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Pasal 4
Kewajiban PARA PIHAK

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban:

a. Menyediakan jaringan komunikasi data dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
untuk satu titik jaringan atas biaya PIHAK KEDUA.
b. Memberikan hak akses secara terbatas kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
kebutuhan yang dikaji oleh tim teknis PARA PIHAK untuk mendapatkan persetujuan
PIHAK PERTAMA ;
c. Menginformasikan spesifikasi teknis perangkat pembaca Kartu Tanda Penduduk
Elektronik (Card Reader);
d. Memfasilitasi pemberian kunci/aktifasi Secure Access Module (SAM) milik PIHAK
KEDUA;
e. Memberikan bimbingan dan pendampingan teknis implementasi pemanfaatan Data
Kependudukan, NIK, dan KTP Elektronik kepada PIHAK KEDUA atas biaya PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

a. Mencantumkan NIK yang sudah dijamin ketunggalannya dalam setiap dokumen yang
diterbitkan oleh PIHAK KEDUA;
b. Menyediakan perangkat dan tenaga teknis untuk dapat mengakses data
kependudukan;
c. Menunjuk secara tertulis 1 (satu) orang Pejabat struktural di PIHAK KEDUA sebagai
Pengelola Hak Akses;
d. Menyampaikan secara tertulis usulan nama-nama Petugas pengguna data
kependudukan dari pegawai tetap PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui
pengelola hak akses;
e. Memberikan hak akses secara terbatas kepada PIHAK PERTAMA untuk penarikan data
yang dimiliki PIHAK KEDUA guna melengkapi database kependudukan milik PIHAK
PERTAMA;
f. Menyediakan perangkat pembaca (card reader) KTP Elektronik dan perangkat
pendukung sesuai dengan spesifikasi yang ditetapkan dalam peraturan perundang-
undangan;
g. Menyediakan kartu Secure Access Module (SAM);
h. Menyediakan anggaran untuk jaringan komunikasi data dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA untuk titik jaringan komunikasi data dari titik penerima hak akses dari
PIHAK PERTAMA ke titik-titik lainnya di lingkungan PIHAK KEDUA sesuai kebutuhan;
i. Menyediakan anggaran untuk pelaksanaan bimbingan dan pendampingan teknis
implementasi pemanfaatan NIK, Data Kependudukan dan penggunaan perangkat
pembaca (card reader) KTP Elektronik;
j. Membantu sosialisasi pemanfaatan dokumen kependudukan dan pencatatan sipil;
k. Menjamin kerahasiaan, keutuhan dan kebenaran data yang diakses dari PIHAK
PERTAMA walaupun jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini telah berakhir.
 Pasal 5
Hak PARA PIHAK

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak:

a. Mendapatkan identitas pejabat struktural sebagai pengelola hak akses dari PIHAK
KEDUA;
b. Melakukan pengawasan pelaksanaan pemanfaatan data kependudukan yang
dilakukan PIHAK KEDUA;
c. Memberikan persetujuan terhadap usulan PIHAK KEDUA tentang Pengelola Hak
Akses dan Petugas Pengguna Data Kependudukan;
d. Melakukan pengawasan pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA untuk
mencantumkan NIK dalam setiap dokumen yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA;
e. Mendapatkan hak akses secara terbatas untuk penarikan data terkait data yang
dimiliki PIHAK KEDUA guna melengkapi database kependudukan;
f. Menerima usulan nama-nama Petugas pengguna akses/data dari PIHAK KEDUA
melalui Pengelola Hak Akses;
g. Mengetahui perangkat dan Tenaga Teknis yang ada di PIHAK KEDUA dalam
mengakses data kependudukan;
h. Melakukan monitoring terhadap PIHAK KEDUA dalam Pemanfaatan Data
Kependudukan dan penggunaan perangkat pembaca KTP Elektronik dalam layanan
PIHAK KEDUA;
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak:
a. Mendapatkan jaringan komunikasi data dari PIHAK PERTAMA untuk satu titik
jaringan atas biaya PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan hak akses secara terbatas sesuai dengan kebutuhan yang disepakati
oleh tim teknis PARA PIHAK;
c. Mendapatkan spesifikasi teknis perangkat pembaca KTP Elektronik (Card Reader)
dari PIHAK PERTAMA;
d. Menggunakan perangkat pembaca (card reader) untuk membaca chip Kartu Tanda
Penduduk Elektronik.
e. Mendapatkan kunci pada secure access module (SAM) milik PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan bimbingan dan pendampingan teknis implentasi pemanfaatan Data
Kependudukan, NIK, dan KTP Elektronik dari PIHAK PERTAMA atas biaya PIHAK
KEDUA.

Pasal 6
Evaluasi Dan Pelaporan

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan berkala Pemanfaatan NIK, Data
Kependudukan, dan KTP Elektronik per semester, bulan Juni untuk semester pertama dan
bulan Desember untuk semester kepada PIHAK PERTAMA;
(2) PIHAK PERTAMA melakukkan evaluasi pemanfaatan NIK, Data Kependudukan dan KTP
Elektronik secara berkala atas laporan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada ayat (1);
(3) PIHAK PERTAMA dapat melakukan evaluasi pemanfaatan NIK, Data Kependudukan dan
KTP Elektronik sewaktu-waktu;
(4) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaporkan kepada Bupati Cirebon.

Pasal 7
Jangka waktu

Perjanjian Kerjasama ini mulai berlaku sejak ditandatanganinya Perjanjian Kerja Sama ini oleh
PARA PIHAK sampai dengan tanggal........... .......(tanggal, bulan, tahun,) dan dapat
diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK.

Pasal 8
Keadaan Memaksa (Force Majeure)

(1) Dalam hal terjadi hal-hal di luar kekuasaan PARA PIHAK atau keadaan memaksa, dapat
dilakukan perubahan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama atas kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah adanya kebijakan
pemerintah yang mengakibatkan tidak dapat dilanjutkannya pelaksanaan Perjanjian
Kerjasama ini.
Pasal 9
Berakhirnya Perjanjian Kerjasama Perjanjian Kerjasama

Berakhir apabila :

(1) jangka waktu Perjanjian Kerjasama telah selesai; atau

(2) Atas kesepakatan PARA PIHAK untuk mengakhiri kerjasama sebelum jangka waktu
Perjanjian Kerjasama berakhir.
Pasal 10
Penyelesaian Perselisihan

(1) Apabila dikemudian hari timbul permasalahan dalam perbedaan penafsiran dan
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini antara PARA PIHAK akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.
(2) Dalam hal musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai,
maka akan diselesaikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 11
Lain-lain
(1) Dalam hal diperlukan adanya penambahan dan /atau pengurangan materi Perjanjian
Kerjasama ini, maka dapat dilakukan perubahan atas persetujuan PARA PIHAK.
(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Addendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
(3) Ketentuan-ketentuan yang bersifat teknis dan operasional dalam pelaksanaan Perjanjian
Kerjasama ini akan disusun dalam Petunjuk Teknis oleh Tim Teknis PARA PIHAK yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 12
Penutup

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masingmasing sama aslinya
yang dibubuhi materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani PARA PIHAK dengan dicap stempel resmi.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

_______________________ _______________________