FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI

DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA KURANG MAMPU

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR TAHUN 2018

Data Pribadi pemohon :

1. Nama : IRMAWATI
2. Tempat/ tanggallahir : LANDANGI,03 JANUARI 1999
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Nama Perguruan Tinggi/Akerditasi : UPT AKPER ANGING MAMMIRI / C
5. Fakultas : KEPERAWATAN
6. Program Pendidikan : D3
7. Program Studi/Akreditasi : D3 KEPERAWATAN /C
8. NomorIndukMahasiswa : 163230
9. TahunAngkatan : 2016
10. Alamat sesuai KTP : LANDANGI
11. Nomor Telephone/HP : 085298642488
12. Nomor Induk Kependudukan/NIK : 7324024301980001
13. Nomor Kartu Keluarga/KK : 7324021308090137
14. JumlahSaudaraKandung :1
15. Asal sekolah SMA : SMAN 11 LUWU TIMUR
16. Status Dalam Kartu Keluarga : ANAK KANDUNG

Data Orang Tua/ Wali :

1. Nama Orang Tua / Wali
a) Ayah : ASRIT LARIO
b) Ibu : MASTIN
2. Pekerjaan Orang Tua /Wali,Jika PNS DitulisPangkat/Golongan
a) Ayah : PETANI
b) Ibu : IRT

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pendaftar

(.....................................) (.....................................)

Malili, ............................ 2018

Kepada

Yth. BupatiLuwu Timur

di, Malili
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : IRMAWATI
Tempat/TanggalLahir : LANDANGI,03 JANUARI 1999
Agama : KRISTEN
Nama PT/Akreditasi : UPT AKPER ANGING MAMMIRI
Fakultas : KEPERAWATAN
Program Pendidikan : D3
Program Studi/Akreditasi : D3 KEPERAWATAN/C
NomorIndukMahasiswa : 163230
TahunAngkatan : 2016
Alamat sesuai KTP. : LANDANGI
Nomor Telephone/HP. : 085298642488

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati kiranya dapat memberikan
beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan untuk meringankan beban biaya pendidikan pada
pendidikan tinggi yang sedang ditempuh dengan melampirkan :
1. Fotokopi Kartu Keluarga(KK);
2. Fotokopi elektronik Kartu Tanda Penduduk(KTP);
3. Surat penyataan tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan biaya pendidikan dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara(APBN) atau Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah(APBD);
4. Surat rekomendasi Beasiswa dari kampus;
5. Surat akreditasi perguruan tinggi dan akreditasi program studi;
6. Fotokopi kartu mahasiswa;
7. Surat penyataan bersedia bebas narkoba,menaati norma agama dan etika kemasyarakatan;
8. Surat keterangan masih aktif kuliah dari kampus;
9. Fotokopi kartu nilai/transkrip nilai semester 1 s/d semester genap terakhir;
10. Fotokopi rekening bank sulselbar atas nama Mahasiswa yang telah dilegalisir di bank;
11. Fotokopi Kartu Luwu Timur Sarjana (bagi yang telah menerima beasiswa);
12. Foto warna ukuran 3x4 cm 2 lbr;
13. Fotokopi Ijazah SMA/ Sederajat yang dilegalisir oleh sekolah di luwu timur (pelamar
berstatus family lain pada kartu keluarga);
14. Surat keterangan kurang mampu dari kepala desa atau lurah (khusus mahasiswa kurang
mampu);
15. Fakta integritas surat keterangan kurang mampu yang dikeluarkan oleh kepala desa atau
lurah(khusus mahasiswa kurang mampu).
16. FaktaIntegritas Surat KeteranganKurangMampu yang dikeluarkan oleh

Pemohon

( ...........................................)
 SURAT PERNYATAAN
BELUM / TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA ATAU BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA (APBN)
ATAU ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH (APBD)

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : IRMAWATI
Tempat/TanggalLahir : LANDANGI,03 JANUARI 1999
Agama : KRISTEN PROTESTAN
NIK. : 7324024301980001
Perguruan Tinggi/Akreditasi : UPT AKPER ANGING MAMMIRI/ C
Fakultas : KEPERAWATAN
Program Pendidikan : D3
Program Studi/Akreditasi : D3 KEPERAWATAN / C
Alamat sesuai KK/EKTP : LANDANGI
Nomor Telephone/HP. : 085298642488

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan baik dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) ataupun dari Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) dan apabila pernyataan yang saya nyatakan dalam pernyataan
ini tidak benar maka, saya bersedia dikenakan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan Beasiswa atau Bantuan Biaya pendidikan yang saya terima dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab serta untuk dipergunakn sebagaimana semestinya.

Malili,20 November 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(.....................................)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
BEBAS NARKOBA, MENTAATI NORMA AGAMA
DAN ETIKA KEMASYARAKATAN

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : IRMAWATI
Tempat/TanggalLahir : LANDANGI,03 JANUARI 1999
Agama : KRISTEN PROTESTAN
NIK : 7324024301980001
Perguruan Tinggi/Akreditasi : UPT AKPER ANGING MAMMIRI / C
Fakultas : KEPERAWATAN
Program Studi/Akreditasi :D3 KEPERAWATAN/C
Alamat sesuai KK/EKTP : LANDANGI
Nomor Telephone/HP. : 085298642488

Dengan ini menyatakan bersedia agar bebas narkoba,menaati norma agama dan etika
kemasyarakatan selama dalam status sebagai penerima beasiswa atau bantua biaya pendidikan dari
Pemerintah Daerah Kabupaten Luwu Timur.

Dan apabila pernyataan yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya langgar maka, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan Beasiswa atau Bantua
Biaya Pendidikan yang saya terima dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,20 November2018
Yang membuatpernyataan

Materai 6000

(.............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
KECAMATAN NUHA
DESA/KELURAH LANDANGI .
Alamat : Landangi

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Denganinimenerangkan :
Nama : ............................................................
Agama : ............................................................
Tempat/TanggalLahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat sesuai KK/EKTP : ............................................................
Nomor Telephone/HP : ............................................................

Adalah benar penduduk desa Landangi Kecamatan Nuha Kabupaten Luwu Timur dan berdasarkan
pengamatan kami yang bersangkutan tersebut benar-benar keluarga kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ..................,2018

KepalaDesa/Lurah

(......................................)