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HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL

SOLOGUREN
SERVICIO DE PEDIATRIA

PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERÍA

MARYORY GORDON

Presentado por:

VANESSA BEATRIZ LAGUNA UTRILLA

LIMA / PERU
2018
INDICE

INTRODUCCION…………………………………………………………………………..

CAPITULO I: VALORACIÓN…………………………………………………………….

1. Datos de Filiación………………………………………………………………...

2. Situación Problemática…………………………………………………….…….

3. Valoración por dominios…………………………………………………….…...

CAPITULO II: DIAGNOSTICO ENFERMERO………………………………….……

1. Diagnósticos de enfermería……………………………………………………..

2. Priorización de diagnósticos por riesgo de vida………………………………

3. Análisis e interpretación.................................................................................

CAPITULO III: PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA.........................................

ANEXOS................................................................................................................

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................

INTRODUCCION
El presente trabajo de Proceso de Enfermería tiene como objetivo principal brindar una
atención oportuna, cálida, humanizada y eficiente tomando como Modelo a la teoría de
Marjory Gordon, ya que cada patrón es una expresión de integración psicosocial; los
patrones funcionales, de acuerdo con estos planteamientos, están influidos por factores
biológicos, culturales, sociales y espirituales. Con la enfermedad pueden aparecer
patrones de salud disfuncionales, aunque también pueden conducir a ella.

Emplear los patrones funcionales para realizar un proceso de atención de Enfermería


resulta muy beneficioso, ya que permite identificar e integrar condiciones de las
personas que deben mantenerse o tender al equilibrio para recuperar o conservar la
salud.

Además, son una herramienta muy útil de valoración, pues al estar jerarquizados de
acuerdo a los dominios de la NANDA, agilizan el proceso de diagnóstico y por
consecuencia disminuyen el tiempo entre la valoración y la ejecución de las
intervenciones.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un término que se aplica a un sistema


de intervenciones propias de Enfermería para el mejoramiento de la salud de los
individuos, familias o comunidad, está integrado por 5 etapas: valoración, diagnóstico,
planeación, ejecución y evaluación.

La valoración es la primera etapa del proceso enfermero que nos permite estimar el
estado de salud del usuario, familia y comunidad. Con la valoración se reúnen “todas
las piezas necesarias del rompecabezas”.

La valoración permitió obtener información sobre el estado de salud de la paciente, se


organizó y registró dicha información que se obtuvo a través de la entrevista realizada
a la madre con base en los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon.

Como fuente secundaria se utilizó el expediente clínico, la observación y la exploración


física realizada.
MARJORY GORDON

Nació en 1914 en Baltimore, Maryland. Muere: un 22 de junio del 2007 alrededor de los
94 años de edad. Su educación empezó su carrera de enfermera en la escuela de
enfermeras del Providence Hospital en Washington D.C. fue una teórica y profesora
que creo una teoría de valoración de enfermería conocida como Patrones Funcionales
de Salud de Gordon. Fue líder internacional en esta área de conocimiento en
enfermería. Fue la primera presidenta de la NANDA. Miembro de la Academia de
Enfermería (ANA) en 1977. Ha contribuido significativamente al desarrollo de un
lenguaje enfermero estandarizado.

Los Patrones Funcionales de la salud, fueron creados por Marjory Gordon a mediados
de los años 70 para ensenar a sus alumnos de la Escuela de Enfermería de Boston la
valoración de los pacientes. Los agrupo en 11 Patrones con una estructura para valorar
cada uno de los aspectos de salud que afectan al individuo
CAPÍTULO I:
VALORACIÓN
VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS

DATOS DE AFILIACION:

 Nombre: Hinostroza Ariana Ariel

 Edad: 10 meses

 Sexo: Femenino.

 Autogenerado: 2154876.

 Lugar de Nacimiento: Lima.

 Raza: Mestiza.

 Fecha de Ingreso: 30/09/18.

 Forma de Ingreso: Emergencia.

 Última fecha de Hospitalización 30/09/18

 Servicio: Pediatria

 Nº de Cama: 201B

 Diagnostico Medico: Bronquilitis. Sd. Distress Respiratorio

 Persona Responsable: Madre.

 Motivo de Ingreso : Por presentar fiebre, falta de apetito,


tos no productiva, taquipnea, dificultad respiratoria y sibilantes.

 Antecedentes de Enfermedad y Quirúrgica: Anemia (Enero 2018)

DATOS DE LA MAMÁ:

 Nombre de la madre: Vicuña Porcel Silvia

 Edad de la madre: 36 años.

 Sexo: Femenino.

 Raza: Mestiza.

 Ocupación: Ama de casa.

 Estado Civil: Casada.

 Religión: Católica.
 Lugar de Nacimiento: Lima.

 Lugar de Procedencia: Lima.

 Nacionalidad: Peruana.

 Idioma: Español.

 Direccion: Ventanilla

ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de la enfermedad: 4 dias.

 Forma de Inicio: Insidioso.

 Curso: Progresivo.

FUNCIONES BIOLOGICAS

 Apetito: Disminuido.

 Sed: Disminuida.

 Orina: Normal.

 Deposiciones: Semiliquidas.

 Sueño: Alterado.

 Peso: 6 Kilos.

GENERALES

 Vivienda: Propia de material noble.

 Nº de habitaciones: 2.

 Nº de personas: 4.

 Crianza de animales: No.

 Alimentación: En casa (balanceada).

PRE NATALES

 G3 P2012 Complicaciones (ITU).

 Hábitos Nocivos: Tabaco (no) Drogas (no). Alcohol (no).

NATALES
 Parto: P. Eutócico.

 W: 3.200. Kg.

 Talla: 49 cm.

 Cianosis: No.

 Llanto inmediato: Si.

 Edad materna: 36 años.

POST NATALES

 Bipedestación: No

 Inmunizaciones: Completa según Calendario

PATOLOGICAS

 Asma: (No). Alergias: (No).

 TBC: (No). Contactos con TBC: (No).

 Parasitosis (No). Diarreas: (No).

 Eruptivas: (No).

 MEDICACION HABITUAL

 Sulfato Ferroso.

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES Enero 2018

FAMILIARES

 Madre: Mujer (36 años), niega enfermedades.

 Padre: Hombre (40 años), niega enfermedades.

FECHA DE RECOLECCION INFORMACION: 05/10/2018

DIAGNOSTICO MEDICO: SOBA Moderado D/C neumonia


Atelectasias Multiples

Al control de los signos vitales se evidencia:


FR: 58 x min
FC: 130 latidos x min.
Temperatura: 38.5 c.
Sat O2: 92% (FiO2 24%)
Peso: 6 kg

Tratamiento Médico:

LMD+ Alimentacion Complementaria 3


Dx5% + H(10cc)+ K(8cc)> 15cc/h
Dexametasona 1mg/8h
NBZ FNT + Sol. Hipertónica c/2hrs
Paracetamol 18gts’ PRN Tº>38
NBZ NAcetilcisteina 1amp c/12 hrs

EXAMEN FISICO:

 CABEZA: Normocéfalo, no tumoraciones.

 PELO: implantación adecuada según edad.

 PIEL: Palidez leve de piel y mucosas, piel tibia, elástica, humeda.

 LINFATICIO: no adenopatía.

 OJOS: Simétricos, pupilas isocoricas, reactivas a la luz

 OREJAS: De igual tamaño, alineados por líneas imaginarias, su supervisión y


agudeza auditiva normal.
 OIDOS: Permeables, no presencia de secreciones

 NARIZ: Simétrica, poco permeable, con secreciones mucosos, no presencia de


desviación.

 BOCA: Presenta labios resecos, laceraciones en zona lingual.

 CUELLO: Posee movimientos de flexión normal, se palpa adenopatías.


 TORAX: Simétrica a la palpación. Se auscultan Escasos sibilantes y crepitos, MV
disminuido.

 ABDOMEN: Depresible a la palpación no doloroso, RHA normales.

 GENITO URINARIO: Normales en buen estado de higiene.

 MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos y movilidad conservada, presencia de vía


periférica salinizada en miembro superior izquierdo.

 MIEMBROS INFERIORES: De forma simétrica, no presencia de petequias, ligero


dolor articular y muscular.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Examen Resultado Valor referencial

Hemoglobina 11.8 g/dl 12 – 14 g/dl

Linfocitos 6000 2000 – 8 500 mm3.

Neutrófilos segmentados 6.2 % 1.5 – 8.5 %

Recuento de plaquetas 320.000 140.000 – 500.000

Hematocritos 36.80 % 34.40 %

Leucocitos 23350 mm3 5.500 – 15 000 mm3

SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente lactante de 10 meses de edad, de sexo femenino con Diagnóstico de


Bronquiolitis, ingresa al Hospital Alberto Sabogal Sologuren acompañada de su madre
por presentar fiebre, hiporexia hace 3 días por lo que acudió a un Policlínico Particular
por Ventanilla, recibiendo como tratamiento una “Ampolla IM inmediata”. Madre refiere
que síntomas persisten por lo que decide acudir a Emergencia de este Hospital.
Actualmente la paciente se encuentra en el servicio de Pediatría, en la cama 201 B, en
posición semifowler, despierta, relacionada con el entorno, ansiosa, irritable por
momentos y temerosa a los procedimientos, ventilando con apoyo ventilatorio con
Canula Binasal a 2 lts., taquipneica y con esfuerzo respiratorio. Temperatura de 38,5º.
Con abdomen blando depresible a la palpación, con vía periférica en miembro superior
Izquierdo con Dx5% a 15cc/h, miembros inferiores con movilidad conservada. En buen
estado de higiene general, lactante se encuentra en compañía constante de su madre.

A la entrevista la madre se muestra tensa y con preocupación continua por evolución


de la enfermedad de su hija.