Protokol Tatalaksana Limfoma Hodgkin

1) Manajemen pasien dengan HL tahap awal yang menguntungkan

Tahapan IA-IIA:

Regimen yang digunakan merupakan kombinasi kemoterapi dan terapi radiasi.

Involved-site radiation therapy (ISRT) biasanya dianjurkan, karena terapi radiasi medan besar
dosis tinggi dapat meningkatkan risiko penyakit jantung, disfungsi paru, dan kanker sekunder.
Stadium IA-IIA dapat diobati dengan regimen ABVD hingga enam siklus, atau dengan
regimen Stanford selama dua siklus (yaitu, 8 minggu).

a) Regimen ABVD
 Regimen yang ABVD antara lain doxorubicin [Adriamycin], bleomycin, vinblastine,
dan dacarbazine.
 Modalitas gabungan terdiri dari doxorubicin 25 mg / m2 IV plus bleomycin 10 unit /
m2 IV plus vinblastine 6 mg / m2 IV ditambah dacarbazine 375 mg / m2 IV pada hari
1 dan 15; setiap 28 hari biasanya untuk dua hingga empat siklus; diikuti oleh ISRT
dengan dosis 20-30 Gy (tergantung pada kriteria German Hodgkin Study Group
[GHSG]
 Pasien dengan kurang dari dua lokasi penyakit dapat diobati dengan aman dengan dua
siklus ABVD diikuti oleh ISRT; pasien lain dengan stadium awal limfoma hodgkin
yang menguntungkan harus menerima empat siklus.
 Pada pasien tertentu dengan limfoma hodgkin tahap terbatas, tidak beraturan dengan
respons awal dikonfirmasi oleh pencitraan fungsional, ABVD selama enam siklus
tanpa RT terbukti efektif dan aman.
 Studi pencitraan yang menunjukkan respons harus dilakukan sebelum melanjutkan
dengan terapi radiasi
 Perubahan terapi karena kurangnya kemanjuran harus didukung oleh hasil biopsi yang
mendokumentasikan penyakit refrakter / kambuh
 b) Regimen Stanford V
Regimen Stanford V antara lain doxorubicin, vinblastine, mechlorethamine, etoposide,
vincristine, bleomycin, dan prednisone yang diberikan dalam siklus 28 hari, sebagai
berikut:
 Hari 1: mechlorethamine 6 mg / m2 IV pada hari 1 plus
 Hari 1 dan 15: doxorubicin 25 mg / m2 IV dan vinblastine 6 mg / m2 IV plus
 Hari ke 8 dan 22: bleomycin 5 unit / m2 IV dan vincristine 1,4 mg / m2 IV (tidak
melebihi 2 mg / dosis) plus
 Hari ke 15 dan 16: etoposid 60 mg / m2 IV plus
 Prednisone 40 mg / m2 PO setiap hari selama minggu 1-6 (lancip selama minggu 7
dan 8)
 Ikuti dengan ISRT 30 Gy dalam waktu 3 minggu setelah kemoterapi selesai

Penatalaksanaan pasien dengan limfoma hodgkin tahap awal, tidak menguntungkam,

nonbulky/bulky limfoma hodgkin

Stadium I-II tidak baik, penyakit besar:

 Regimen ABVD selama empat siklus diikuti oleh ISRT atau

 Regimen Stanford V selama tiga siklus (12 minggu) plus ISRT atau
 Escalated BEACOPP selama dua siklus kemudian ABVD untuk dua siklus ditambah
ISRT

Stadium I-II yang tidak menguntungkan, penyakit tidak berat:

 Regimen ABVD untuk dua siklus (awalnya dengan stadium dan siklus ABVD tambahan
sebagaimana diperjanjikan) atau
 Regimen Stanford V untuk dua siklus kemudian ABVD untuk dua siklus + ISRT atau
 Escalated BEACOPP untuk dua siklus kemudian ABVD untuk dua siklus + ISRT
Regimen ABVD:

 Modalitas gabungan terdiri dari doxorubicin 25 mg / m 2 IV plus bleomycin 10 IU / m 2

IV plus vinblastine 6 mg / m 2 IV plus dacarbazine 375 mg / m 2 IV pada hari 1 dan 15;
setiap 28 d untuk dua siklus (untuk penyakit nonbulky) atau empat siklus (besar) +/-
ISRT 30 Gy atau kemoterapi sistemik dengan ABVD selama enam siklus [1, 4]
 ISRT pada 30 Gy harus sangat dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit bulky atau
mereka yang menunjukkan respons yang lambat terhadap terapi, seperti yang
dikonfirmasi oleh pencitraan fungsional dengan PET (yaitu, pasien dengan PET scan-
avid disease setelah empat siklus ABVD)
 Perubahan terapi karena kurangnya kemanjuran harus didukung oleh hasil biopsi yang
mendokumentasikan penyakit refrakter / kambuh yang terbukti

Regimen Stanford V:

Regimen Stanford V termasuk doxorubicin, vinblastine, mechlorethamine, etoposide, vincristine,

bleomycin, dan prednisone yang diberikan dalam siklus 28-hari, sebagai berikut [5]:

 Hari 1: mechlorethamine 6 mg / m2 IV pada hari 1 plus

 Hari 1 dan 15: doxorubicin 25 mg / m2 IV dan vinblastine 6 mg / m2 IV plus
 Hari ke 8 dan 22: bleomycin 5 unit / m2 IV dan vincristine 1,4 mg / m2 IV (tidak
melebihi 2 mg / dosis) plus
 Hari ke 15 dan 16: etoposid 60 mg / m2 IV plus
 Prednisone 40 mg / m2 PO setiap hari selama minggu 1-10 (lancip selama minggu 11 dan
12)
 Ikuti dalam 3 minggu dengan ISRT 36 Gy pada pasien dengan stadium 1-2 penyakit
mediastinum besar atau penyakit besar> 10 cm; untuk penyakit tidak berat, gunakan
ISRT 30-36 Gy berdasarkan gejala B
Escalated BEACOPP:
Escalated BEACOPP termasuk bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide,
vincristine, procarbazine, dan prednisone dalam siklus 21 hari gabungan-modalitas yang
terdiri dari yang berikut:
 Hari 1: Cyclophosphamide 1.200 mg / m2 PO ditambah doxorubicin 35 mg / m2 IV
plus
 Hari 1-3: etoposid 200 mg / m2 IV plus
 Hari 1-7: procarbazine 100 mg / m2 PO plus
 Hari 1-14: prednisone 40 mg PO plus
 Hari 8: vincristine 1,4 mg / m2 IV (tidak melebihi 2 mg / dosis) ditambah bleomycin 10
mg / m2 IV, diikuti oleh
 Dua siklus 28 hari ABVD dan kemudian ISRT

Penatalaksanaan pasien dengan stadium lanjut HL

Tahapan III-IV:
 ABVD hingga enam siklus +/- ISRT atau
 Stanford V selama tiga siklus (12 minggu) jika Skor Prognostik Internasional (IPS) <3,
+/- ISRT
 Pasien dengan HL lanjut dan IPS ≥4 harus diterapi dengan BEACOPP dosis-meningkat
(bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, dan
(prednisone) selama empat siklus, diikuti oleh empat dosis standar BEACOPP
(bleomycin 10 unit / m2 IV pada hari ke 8 ditambah etoposide 100 mg / m2 IV pada
hari 1-3 ditambah doxorubicin 25 mg / m2 IV pada hari 1plus cyclophosphamide 650
mg / m2 IV pada hari 1 ditambah vincristine 1,4 mg / m2 IV [tidak melebihi 2 mg /
dosis] pada hari ke-8 ditambah prokarbazin 100 mg / m2 PO pada hari 1-7 plus
prednison 40 mg / m2 PO pada hari ke-1-14; setiap 21 hari) jika penanggap dini atau
 Untuk penanggap yang lambat, berikan empat dosis tambahan eskalat BEACOPP
(bleomycin 10 unit / m2 IV pada hari ke-8 ditambah etoposide 200 mg / m2 IV pada
hari 1-3plus doxorubicin 35 mg / m2 IV pada hari 1 ditambah siklofosfamid 1200 mg /
m2IV pada hari 1 ditambah vincristine 1,4 mg / m2 IV [tidak lebih dari 2 mg / dosis]
 pada hari ke-8 ditambah prokarbazin 100 mg / m2 PO pada hari ke-7 ditambah
prednison 40 mg / m2 PO pada hari ke-1-14; setiap 21 hari) [8 ]
 ISRT harus dipertimbangkan dengan kuat mengikuti salah satu dari regimen kemoterapi
di atas untuk pasien dengan penyakit besar atau yang menunjukkan respon lambat
terhadap terapi dengan pencitraan fungsional (PET scan)
 Perubahan terapi karena kurangnya kemanjuran harus didukung oleh hasil biopsi yang
mendokumentasikan penyakit refrakter / kambuh

Tahap III III-IV yang tidak diobati sebelumnya:

 Brentuximab vedotin plus AVD diindikasikan sebagai terapi lini pertama untuk stadium
III III-IV klasik yang tidak diobati
 Brentuximab 1,2 mg / kg IV (tidak melebihi 120 mg / dosis) ditambah doxorubicin 25
mg / m 2 IV plus vinblastine 6 mg / m 2 IV ditambah dacarbazine 375 mg / m 2 IV pada
hari 1 dan 15 setiap 28 hari siklus hingga 6 siklus

Rekomendasi pengobatan untuk HL kambuhan / refrakter

Diperkirakan bahwa sekitar 20-30% pasien dengan HL tidak mencapai remisi jangka
panjang dengan kemoterapi garis depan. Terapi penyelamatan diikuti dengan kemoterapi
dosis tinggi dan transplantasi sel induk autologus (HDC-ASCT) dapat menyembuhkan
sekitar 50% pasien.
Berdasarkan data British Columbia, waktu terbaik untuk HDC-ASCT adalah setelah
kambuh pertama. Regimen untuk pasien yang memenuhi syarat untuk HDC-ASCT (tujuan
pengobatan = penyembuhan):
 Banyak regimen digunakan dalam pengobatan pasien dengan limfoma sel B besar
(pbcll) yang kambuh / refrakter; ini terutama didasarkan pada agen kemoterapi non-
tahan silang dengan yang digunakan dalam pengaturan garis depan, dengan atau tanpa
rituximab
 Tujuan dari regimen penyelamatan adalah untuk mencapai cytoreduction beban tumor
maksimum dalam persiapan untuk HDC-ASCT [12]
 Regimen ICE (ifosfamide, carboplatin, dan etoposide) [13]: Ifosfamide 5 g / m2 IV
pada hari ke-2 ditambah daerah carboplatin di bawah kurva (AUC) 5 (tidak melebihi
 800 mg / dosis) pada hari 1 ditambah etoposide 100 mg / m2 IV setiap hari pada hari 1-
3; setiap 14 d untuk dua siklus (lihat perhitungan Dosis Carboplatin AUC [rumus
Calvert] kalkulator)
 Regimen DHAP (cytarabine dosis tinggi [Ara-C], cisplatin, dan dexamethasone) [14]:
Dexamethasone 40 mg pada hari 1-4 plus sitarabin pada 2 g / m2 IV setiap 12 jam untuk
dua dosis pada hari ke-2, ditambah cisplatin 100 mg / m2 IV pada hari ke-1; setiap 21
hari selama dua siklus
 Regimen ESHAP (etoposide, methylprednisolone, Ara-C, dan cisplatin) [15]: Etoposide
40 mg / m2 / hari IV ditambah methylprednisolone 500 mg / hari IV plus cisplatin pada
infus IV IV sebanyak 25 mg / m2 / hari selama 4 hari plus sitarabin 2 g / m2 pada hari
ke 5; setiap 21-28 hari untuk tiga siklus (kandidat transplantasi)

Regimen untuk pasien yang tidak memenuhi syarat untuk HDC-ASCT atau pasien
yang memiliki penyakit kambuh / refrakter setelah HDC-ASCT

Sayangnya, pasien yang tidak memenuhi syarat untuk HDC-ASCT atau di antaranya HDC-
ASCT telah gagal tetap menjadi tantangan bagi ahli onkologi yang merawat, menunjukkan
perlunya strategi terapi baru. Terapi lini kedua meliputi:
 Brentuximab vedotin: 1,8 mg / kg IV diinfuskan selama 30 menit q3wk; melanjutkan
pengobatan, tidak melebihi 16 siklus, atau sampai perkembangan penyakit atau
toksisitas yang tidak dapat diterima
 Nivolumab diindikasikan untuk HL klasik yang kambuh atau berkembang setelah
ASCT dan pasca-transplantasi brentuximab vedotin [19, 20]
 Dosis nivolumab adalah 240 mg IV q2wk atau 480 mg q4wk selama 30 menit sampai
perkembangan penyakit atau toksisitas yang tidak dapat diterima
 Pembrolizumab diindikasikan untuk pasien dewasa dan anak-anak dengan HL klasik
refraktori atau yang kambuh setelah 3 atau lebih lini terapi sebelumnya [21]
 Dosis pembrolizumab adalah 200 mg IV q3wk selama 30 menit sampai perkembangan
penyakit atau toksisitas yang tidak dapat diterima (hingga 24 bulan)
 Everolimus 10 mg PO sekali sehari
 C-MOPP (cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone): siklofosfamid 650
mg / m2 ditambah vincristine 1,4 mg / m2 (tidak melebihi 2 mg / dosis) pada hari
pertama plus prokarbazin 100 mg / m2 / hari PO pada hari ke-1 7 plus prednisone 40 mg
/ m2 / hari PO pada hari 1-14; setiap 28 d
 Regimen ESHAP (etoposide, methylprednisolone, Ara-C, dan cisplatin) [15]: Etoposide
40 mg / m2 / hari IV ditambah methylprednisolone 500 mg / hari IV plus cisplatin 25
mg / m2 / hari infus IV kontinu pada hari 1-4 ditambah cytarabine 2 g / m2 pada hari ke
5; setiap 21-28 hari untuk enam siklus (calon tidak tertransplantasi)
 GCD (gemcitabine, carboplatin, dexamethasone): gemcitabine 1000 mg / m2 IV pada
hari 1 dan 8 plus carboplatin AUC 5 IV pada hari pertama ditambah dexamethasone 40
mg / hari PO pada hari 1-4
 GVD (gemcitabine, vinorelbine, doxorubicin liposomal): vinorelbine 20 mg / m2IV plus
gemcitabine 1000 mg / m2 IV ditambah doxorubicin liposomal 15 mg / m2 IV pada hari
1 dan 8; setiap 21d selama 2-6 siklus
 IGEV (ifosfamide, gemcitabine, vinorelbine): 2000 mg / m2 IV plus mesna 2600 mg /
m2 IV plus gemcitabine 800 mg / m2 pada hari 1-4 plus vinorelbine 20 mg / m2on
sehari.
 Mini-BEAM (carmustine, cytarabine, etoposide, melphalan): carmustine 60 mg / m2
pada hari 1 ditambah etoposide 75 mg / m2 / hari IV ditambah sitarabin 100 mg /
m2q12h pada hari 2-5 ditambah melphalan 30 mg / m2 IV pada hari ke 6; setiap 4-6
minggu
 MINE (etoposide, ifosfamide, mesna, mitoxantrone): ifosfamide 1,33 g / m2 / hari IV
ditambah mesna 1,33 g / m2 / hari IV (dengan ifosfamide), kemudian mesna 500 mg PO
4 jam setelah setiap dosis ifosfamide plus etoposide 65 mg / m2 / hari IV pada hari 1-3
plusmitoxantrone 8 mg / m2 IV pada hari ke 1
 Histone deacetylase inhibitor, [22] obat imunomodulator, dan transfer sel angkat adalah
strategi terapeutik dengan aktivitas antitumor yang menjanjikan pada pasien dengan pre-
terapi berat dengan HL
 Rujukan pasien dengan relaps / refrakter HL adalah wajib untuk lebih meningkatkan
hasil klinis pasien tersebut.
Terapi lini ketiga
 Bendamustine pada pasien yang gagal HDT / ASCR atau setidaknya 2 regimen
kemoterapi multiagent sebelumnya: 120 mg / m2 pada hari ke-2; setiap 28d hingga 6
siklus
 Lenalidomide: 25 mg PO sekali sehari pada hari 1-21; setiap 28d