LAPORAN MEDICAL AUDIT

1. Identitas
a. Nama : An. M.A
b. Umur : 4 Tahun
c. JenisKelamin : Laki-laki
d. Alamat : Jl. Mahir Mahar
e. Pekerjaan : Belum sekolah
f. Waktu Pemeriksaan : 28 November 2018

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam dirasakan
saat pulang sekolah, demam perlahan-lahan tinggi. Demam turun setelah diberi
paracetamol syrup namun beberapa saat demam lagi. Batuk berdahak (+) dahak
berwarna putih dan batuk tidak dipengaruhi oleh waktu. Keluhan pilek(-), hidung
tersumbat(-), Nyeri kepala (-), nyeri perut(-), nyeri menelan (-), mual (-) , muntah
(+) sekali, muntah saat makan, Bab cair (+) 1 kali.
c. Riwayat penyakit dahulu : Alergi susu sapi
d. Riwayat penyakit keluarga : asma (-),alergi obat ataupun makanan (-),
e. Riwayat kebiasaan: Suka minum es dan jajan diluar

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos mentis (E3M6V5)
c. Tanda Vital :
Nadi : 86x/menit
Suhu : 38.3˚C
Pernapasan : 24 x/menit

Status Gizi: (Bedasarkan CDC)

BB aktual: 16 kg BB ideal :19 kg
TB aktual : 110 cm
 Status gizi:
17 X 100 = 89,47 % (status gizi kurang)
19

d. Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Mulut : Bibir pucat (-),Tonsil : T2-T2 Hiperemis (+), Faring
hiperemis(+), detritus (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Telinga : serumen liat sinistra dan dextra
Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-, ketertinggalan gerak -/-
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, timpani, Bising usus normal, nyeri tekan (-),
hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2’’, petechie (-)

4. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

5. DiagnosaKerja : Tonsilitis akut + Observasi BAB cair dan vomitus
6. Tatalaksana :
Paracetamol syrup 3X11/2 CTH
Zinc tab 1 X 20 mg (jika BAB cair)
Puyer 3x1 bks
GG
CTM
MP
Vitamin C
Domperidon 3x1 cth (jika muntah)
7. Edukasi : Istirahat yang cukup, menghindari faktor pencetus yang
menyebabkan alergi seperti debu, asap, menghindari makanan yang dapat mengiritasi
tenggorokan seperti makanan berminyak, bersantan,es serta menjaga kesehatan dengan
cara selalu mengkonsumsi makanan bergizi dan seimbang, dan minum air putih cukup.

8. Prognosis :
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad Functional : Dubia ad bonam
 Quoad Sanamtionam: Dubia ad bonam
 DISKUSI MEDICAL AUDIT

Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam
dirasakan saat pulang sekolah, demam perlahan-lahan tinggi. Demam turun setelah diberi
paracetamol syrup namun beberapa saat demam lagi. Batuk (+), batuk berdahak berwarna
putih dan batuk tidak dipengaruhi oleh waktu. Keluhan pilek (-), hidung tersumbat (-),
Nyeri kepala (-), nyeri perut(-), nyeri menelan (-), mual (-) , muntah (+) sekali, muntah saat
makan, Bab cair (+) 1 kali. Sedangkan Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran
pada Tonsil berukuran T2-T2 dan tonsil tampak hiperemis serta faring tampak hiperemis.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien mengarah pada tonsilitis akut.
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin
Waldeyer. Penyebaran infeksi melalui udara (air bone droplets), tangan dan ciuman. Dapat
terjadi pada semua umur, terutama pada anak. Tonsilitis akut adalah peradangan pada
tonsil yang masih bersifat ringan.1

Gambar 1. Cincin Waldeyer

Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah
ini yaitu :1,2
1. Streptokokus beta hemolitikus
2. Streptokokus viridans
3. Streptokokus piogenes
4. Virus influenza
Tonsil dibungkus oleh suatu kapsul yang sebagian besar berada pada fosa tonsil yang
terfiksasi oleh jaringan ikat longgar. Tonsil terdiri dari banyak jaringan limfoid yang
disebut folikel. Setiap folikel memiliki kanal (saluran) yang ujungnya bermuara pada
permukaan tonsil. Muara tersebut tampak oleh kita berupa lubang yang disebut kripta. Saat
folikel mengalami peradangan, tonsil akan membengkak dan membentuk eksudat yang
akan mengalir dalam saluran (kanal) lalu keluar dan mengisi kripta yang terlihat sebagai
kotoran putih atau bercak kuning. Kotoran ini disebut detritus. Detritus sendiri terdiri atas
kumpulan leukosit polimorfonuklear, bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas.
Tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Tonsilitis akut
dengan detritus yang menyatu lalu membentuk kanal-kanal disebut tonsilitis lakunaris.
Detritus dapat melebar dan membentuk membran semu (pseudomembran) yang
menutupi tonsil. Adanya pseudomembran ini menjadi alasan utama tonsilitis akut
didiagnosa banding dengan angina Plaut Vincent, angina agranulositosis, tonsilitis difteri,
dan scarlet fever. Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah :
1. Nyeri tenggorok
2. Nyeri menelan
3. Sulit menelan
4. Demam
5. Mual, anoreksia
6. Kelenjar limfa leher membengkak
7. Faring hiperemis
8. Edema faring
9. Pembesaran tonsil
10. Tonsil hiperemia
11. Mulut berbau
12. Otalgia ( sakit di telinga )
13. Malaise
Pada pemeriksaan pada tonsil akan didapati tonsil hipertrofi, tetapi kadang-kadang
atrofi, hiperemi dan odema yang tidak jelas. Didapatkan detritus atau detritus baru tampak
jika tonsil ditekan dengan spatula lidah. Kelenjar leher dapat membesar tetapi tidak
terdapat nyeri tekan.1,2
Ukuran tonsil pada tonsilitis kronik dapat membesar (hipertrofi) atau atrofi.
Pembesaran tonsil dapat dinyatakan dalam ukuran T1 – T4. Cody& Thane (1993) membagi
pembesaran tonsil dalam ukuran berikut :
 Gambar 2. Ukuran besar tonsil

T1 : Batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior uvula
T2 : Batas medial tonsil melewati ¼ jarak pilar anterior-uvula sampai ½ jarak pilar
anterior-uvula
T3 : Batas medial tonsil melewati ½ jarak pilar anterior-uvula sampai ¾ jarak pilar
anterior-uvula
T4 : Batas medial tonsil melewati ¾ jarak pilar anterior-uvula atau lebih.

Penderita tonsilitis akut awalnya mengeluh rasa kering di tenggorok. Kemudian

berubah menjadi rasa nyeri di tenggorok dan rasa nyeri saat menelan. Makin lama rasa
nyeri ini semakin bertambah nyeri sehingga anak menjadi tidak mau makan. Nyeri hebat
ini dapat menyebar sebagai referred pain ke sendi-sendi dan telinga. Nyeri pada telinga
(otalgia) tersebut tersebar melalui nervus glossofaringeus (IX).
Keluhan lainnya berupa demam yang suhunya dapat sangat tinggi sampai
menimbulkan kejang pada bayi dan anak-anak. Rasa nyeri kepala, badan lesu dan nafsu
makan berkurang sering menyertai pasien tonsilitis akut. Suara pasien terdengar seperti
orang yang mulutnya penuh terisi makanan panas. Keadaan ini disebut plummy voice.
Mulut berbau busuk (foetor ex ore) dan ludah menumpuk dalam kavum oris akibat nyeri
telan yang hebat (ptialismus). Pemeriksaan tonsilitis akut ditemukan tonsil yang udem,
hiperemis dan terdapat detritus yang memenuhi permukaan tonsil baik berbentuk folikel,
lakuna, atau pseudomembran. Ismus fausium tampak menyempit. Palatum mole, arkus
anterior dan arkus posterior juga tampak udem dan hiperemis. Kelenjar submandibula yang
terletak di belakang angulus mandibula terlihat membesar dan ada nyeri tekan.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis
akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi :6
1. Leukosit : terjadi peningkatan
 2. Hemoglobin : terjadi penurunan
3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat
Meskipun jarang, tonsilitis akut dapat menimbulkan komplikasi lokal yaitu abses
peritonsil, abses parafaring dan otitis media akut. Komplikasi lain yang bersifat sistemik
dapat timbul terutama oleh kuman Streptokokus beta hemolitikus berupa sepsis dan
infeksinya dapat tersebar ke organ lain seperti bronkus (bronkitis), ginjal (nefritis akut &
glomerulonefritis akut), jantung (miokarditis & endokarditis), sendi (artritis) dan vaskuler
(plebitis).
Tatalaksan tonsilitis yaitu:
1. Tonsilitis viral : istirahat, minum cukup, analgetika dan antivirus diberikan bila
gejala berat.1
2. Tonsilitis bakterial : antibiotika spektrum luas penisilin, eritromisin; antipiretik
dan obat kumur yang mengandung desinfektan.1
Diagnosa tonsilitis ditegakkan dari anamnesis berupa demam perlahan-lahan tinggi,
batuk berdahak berwarna putih, dan pada pemeriksaan didapatkan faring hiperemis , tonsil
T2-T2 hiperemis (+).
Diagnosa observasi vomitus dan bab cair ditegakkan karena pasien baru sekali
muntah dan satu kali BAB cair. Sehingga perlu di pantau lagi muntah dan bab cair yang
dialami pasien tersebut.
Tatalaksana farmakologi berupa pemberian antibiotik amoxicilin, merupakan
antibiotik spektrum luas yang bertujuan untuk membunuh kuman penyebab infeksi
bakteri.8 Pasien diberikan paracetamol yang merupakan antipiretik dan analgetik yang
bertujuan untuk mengurangi demam dan nyeri yang dirasakan.Pasien juga diberikan puyer
batuk dan anti radang berupa:
- Glyceryl guaiacolate: berfungsi sebagai ekspektoran yang bekerja dengan cara
menurunkan viskositas dahak di trakea dan bronkus sehingga dahak lebih mudah
dikeluarkan8
- CTM (Chlorpheniramine maleate): berfungsi sebagai antihistamin untuk
mengurangi reaksi alergi seperti gatal-gatal pada tenggorokan.8
- Vitamin C: berfungsi untuk meningkatkan kekebalan tubuh sehingga mempercepat
pemulihan8
- Metilprednisolon: merupakan obat goongan kortikosterois yang berfungsi sebagai
antiinflamasi unntuk mengurangi peradangan yang terjadi pada tenggorokan
pasien.8
 Selain itu juga diberikan obat domperidone yang merupakan obat antiemetik yang
meredakan rasa mual, muntah, gangguan perut. Domperidon diberikan jika pasien muntah.
selain itu pasien diberikan vitamin zinc untuk mengobati diare pada anak. Pemberian obat
zinc diberikan setelah serangan diare. 8

Selain terapi farmakologis, diperlukan terapi non farmakologis berupa saran-saran kepada
ibu An. M. A.7
1. Istirahat yang cukup
2. Pemberian makanan
Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulang-ulang yaitu
lebih sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah. H i n d a r i m a k a n
bermin yak, bersantan, berbumbu menye ngat.
3. Pemberian minuman
Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih banyak
dari biasanya. Ini akan membantu mengencerkan dahak, kekurangan cairan akan
menambah parah sakit yang diderita. Hindari minum es.
4. Lain-lain
Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal dan rapat,
lebih-lebih pada anak dengan demam. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna
untuk mempercepat kesembuhan dan menghindari komplikasi yang lebih parah..
Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk maka dianjurkan
untuk membawa ke dokter atau petugas kesehatan. Untuk penderita yang
mendapat obat antibiotik, selain tindakan diatas usahakan agar obat yang
diperoleh tersebut diberikan dengan benar selama 5 hari penuh. Dan untuk
penderita yang mendapatkan antibiotik, usahakan agar setelah 2 hari anak
dibawa kembali ke petugas kesehatan untuk pemeriksaan ulang.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi.E.A,et all. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher.
Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.
2. Adams.G.L, Boies.L.R, Higler. P.A. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Penyakit-
penyakit Nasofaring dan Orofaring. Jakarta: EGC, 2007.
3. Caparas.M.B, Lim.M.G. Basic Otolaryngology. Publication of comittee of the college of
Medicine: University of the Philippines, 2011.
4. Robertson, J.S. Journal of Tonsilitis. Available at: http://www.emedicine.com. Accessed,
2012.
5. Ramsey, D.D. Tonsilitis. Available at: http://www.illionisuniv.com. Accesed, 2012
6. Lee, K.J. MD. Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. McGraw-Hill, 2003.
7. Jackson C. Disease of the nose, throat and ear. Edisi 2. Philadelphia: WB Sunders Co.
2014
8. Katzung BG. Farmakologi dasar dan Klinik.10th ed. Jakarta.EGC;2010

9
10