RONDIK febriadi

Selamat pagi kepada dr. Azdi, para trainee dan teman sejawat sekalian. Pada hari ini saya
Febriadi Rosmanato dari prodi bedah mulut akan membawakan ronde pendidikan.

Pasien kita tn. Franthon hetharion, laki – laki berumur 56 th , bekerja sebagai buruh di
perusahaan swasta.
 Anamnesa:
Pasien seorang laki – laki datang dengan keluhan utama :
Terdapat benjolan pada leher bagian depan sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu SMRS,
benjolan mulai dirasakan setelah pasien pensiun dan tidak bekerja lagi dan kembali ke
ambon. Benjolan membesar perlahan dalam 6 bulan SMRS. Awalnya benjolan sebesar
kacang merah dengan diameter 1 cm yang kemudian membesar sampai seukuran telur
puyuh kira – kira berdiameter 4 cm pada leher depan bagian kiri. Benjolan pada leher
bergerak ke atas saat pasien menelan. Berdasarkan hal ini maka di ambil kesimpulan
benjolan berasal dari organ tiroid.
 Tiroid terfiksasi pada trakea oleh lipatan platysma (ligamentum Berry)  sebenarnya
yang bergerak ke atas saat menelan trakeanya, sementara karena tiroid terfiksasi
pada trakea maka tampak bergerak ke atas

Untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan kongenital saya menanyakan apakah:

Benjolan baru dirasakan 6 bulan terakhir ini. Pasien tidak merasakan adanya benjolan yang
muncul sejak kecil. Riwayat benjolan hilang timbul di leher sebelumnya disangkal. Benjolan
tidak bergerak ke atas saat pasien menjulurkan lidahnya ke depan. Benjolan tidak terletak di
leher bagian atas dekat bagian bawah dagu.
 Jaringan cikal bakal tiroid berasal dari suatu divertikulum midline pada dasar farings,
berawal dari foramen cecum. Ujung sangat distal dari sisa duktus kadang tetap ada
dan maturasi sebagai lobus piramidalis tiroid dewasa.
 Kongenital tidak harus dari kecil. Sebagian besar muncul saat anak-anak mulai
memakan segala, sehingga risiko terinfeksi menyebabkan obstruksi. Tidak semua
kelainan kongenital juga bergerak ke atas saat menjulurkan lidah. Jika tidak ada
duktus maka tidak bergerak ke atas.
 Kista duktus tiroglosus dapat timbul di mana saja sepanjang jalur migratorik tiroid
dari foramen sekum ke letaknya di tiroid bed, namun 80% ditemukan jukstaposisi
dari os hioid, biasanya tepat di bawah os hioid. Diagnosis biasanya ditegakkan
dengan observasi massa midline leher permukaan licin berbatas tegas berukuran 1-2
cm yang bergerak ke atas dengan penjuluran lidah.

Untuk menyingkirkan infeksi atau inflamasi:

Karena benjolan yang dirasakan baru 6 bulan SMRS, saya berencana menyingkirkan inflamasi
kronis, benjolan tidak disertai rasa sakit, dan tidak bertambah besar yang diikuti dengan
gejala hipertiroid ringan; berdebar-debar, berkeringat banyak, rasa tidak tahan kondisi
hangat, gemetaran dan nafsu makan meningkat namun berat badan menurun, lalu
kemudian mengecil disertai gejala hipotiroid (rasa lemas dan lekas letih, tidak tahan dingin).
Inflamasi kronis?
 Infeksi jarang karena tiroid berkapsul dan menghasilkan iodium untuk zat bakterisidal
 Tiroiditis Riedel ditandai dengan dense fibrosis yang menggantikan jaringan tiroid
normal sehingga keras seperti papan, bisa uni/bilateral, ekstensinya lebih dari
kelenjar tiroid
 Hashimoto penyakit autoimun, hipotiroid, middle age. Destruksi sel tiroid oleh
berbagai mediator antibodi.
 Tiroiditis akut supuratif: penyebaran infeksi dapat melalui jalur hematogen atau
limfogen, penyebaran langsung dari fistula sinus piriformis persisten atau kista
duktus tiroglosus, trauma tembus kelenjar tiroid, atau imunosupresi. Streptococcus
dan anaerob mencakup 70% kasus; lebih sering pada anak kecil dan sering didahului
ISPA atau otitis media. Ditandai nyeri leher berat yang menjalar ke rahang atau
telinga, demam, menggigil, odinofagia, dan disfonia.  apus (skip)
 Tiroiditis Hashimoto; pasien datang dengan rasa tidak enak pada leher, rasa sakit
pada leher,
 Tiroiditis Riedel Benjolan tidak teraba keras seperti papan/batu pada seluruh bagian,
tidak ada gejala gangguan saat menelan ataupun bernapas.

Untuk menyingkirkan trauma:

Pasien mengaku tidak pernah ada riwayat benturan ataupun trauma pada daerah benjolan
tersebut. (HEMATOM atau Kista Perdarahan)

Untuk menyingkirkan metabolik atau hormonal:

Benjolan di leher depan tidak dijumpai pada orang-orang sekitar tempat tinggal pasien, baik
orang serumah, satu RT, satu RW maupun satu wilayah tinggal pasien. Sewaktu kecil pasien
tinggal di daerah ambon area pesisir pantai. Pasien mengatakan saat kecil, perekonomian
keluarganya seorang buruh tani, untuk makanan tercukupi dengan ikan, sayur dan nasi.
Konsumsi lauk seperti daging sangat jarang, hanya 1 kali dalam sebulan. Saat pasien berusia
30 tahun, pasien mulai pindah ke daerah papua ke daerah pegunungan tempat bekerja di pt.
freeport. Perekonomian membaik gizi tercukupi, makanan tersedia dari perusahaan.

Riwayat mengonsumsi rutin zat-zat goitrogenik seperti singkong, kentang, bayam, kubis,
kacang tanah, kedelai, ubi, ketela pohon diakui pasien namun tidak rutin dikonsumsi setiap
hari dan umumnya sayur-sayuran tersebut dimasak sebelum dikonsumsi. (zat goiter akan
lebih tinggi kalo tidak dimasak) mengonsumsi dalam keadaan mentah.

Pada pasien tidak ada gejala hipertiroid seperti berdebar-debar, berkeringat banyak,
gemetaran, rasa tidak tahan panas, kulit lembab, nafsu makan meningkat namun berat
badan menurun serta mata tampak membesar tidak ada. Riwayat gejala hipotiroid: lekas
lelah, tak tahan dingin, berat bertambah tidak ada.

Untuk kemungkinan neoplasma:

T: Benjolan awalnya dirasakan di leher depan sebesar kacang merah berdiameter 1 cm
- Benjolan tidak dirasakan sakit
- Membesar menjadi seukuran telur puyuh berdiamater 4 cm pada sisi kiri dalam
waktu 6 bulan
- Tidak terdapat percepatan pertumbuhan benjolan
 - Tidak ada gangguan menelan, suara serak maupun sesak napas
- Tidak ada lekukan kulit ke dalam di atas benjolan (dimpling)
N: Benjolan lain di leher tidak dirasakan pasien.
M: Untuk mencari metastasis ditanyakan:
- Batuk-batuk kering dan sesak napas yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa:
tidak ada – metastasis paru
- Nyeri pada tulang yang tidak sembuh dengan obat-obatan biasa: tidak ada –
metastasis tulang
- Rasa pusing dan nyeri kepala: tidak ada – metastasis otak

Untuk melihat faktor resiko yang ada pada pasien ditanyakan:

1. Jenis kelamin pasien laki – laki (risiko ganas pada jenis kelamin laki-laki)
2. Usia < 20 tahun atau > 50 tahun (pasien berusia 56 tahun onset pada pasien 6 bulan)
3. Riwayat radiasi daerah kepala leher tidak ada sebelum benjolan timbul. Tonsilitis
kronis ditatalaksana dengan radioterapi dan radiasi.
4. Kecepatan tumbuh tumor: pertumbuhan dirasakan pasien tidak berjalan dengan
cepat
5. Riwayat gangguan mekanik daerah leher:
Keluhan menelan, perasaan sesak ketika bernafas, nyeri dikarenakan desakan dan
atau infiltrasi tumor  tidak ada
Keluhan perubahan suara  tidak ada
6. Riwayat penyakit serupa pada keluarga/famili: tidak ada
7. Riwayat kelainan tiroid jinak: struma/adenoma  skip saja
8. Diet: konsumsi makanan banyak mengandung keju, mentega, daging tidak ada
(goitrogenik), konsumsi bayam, singkong, ubi, ketela pohon, sawi, buncis, kubis rutin
tidak ada. Zat goitrogenik mengakibatkan keganasan setelah berapa tahun?
9. Riwayat merokok, minum alkohol tidak ada  skip saja

Untuk menegaskan bahwa tidak terdapat benjolan yang bersifat ganas ditanyakan:
Penurunan berat badan tidak ada, nafsu makan biasa. Dari anamnesis disimpulkan pasien
diagnosa: SNNT sinistra suspek struma adenomatosa dd/SNNT sinistra suspek ganas
T2N0M0.

Alasan:
Diagnosis banding kelaingan kongenital, infeksi, trauma, dan kelainan metabolik/hormonal
dapat disingkirkan dengan anamnesis. Pembesaran kelenjar tiroid 70% karena struma
adenomatosa dan tidak terdapat tanda-tanda keganasan. Kenapa jadi ada dd ganas 
karena setelah 4 tahun ada kemungkinan suatu stroma menjadi ganas.

 Pemeriksaan Fisik

KU Baik, TD: 130/80 mmHg, Nadi 92 x/menit, Respirasi 16 x/menit, suhu 36.5 C
Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Dada Simetris statis dan dinamis
Jantung BJ I,II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
I: simetris statis dinamis P: fremitus kanan=kiri P: sonor/sonor
Paru
A: vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
 datar, lemas, peristaltik normal, nyeri tekan tidak ada. Hepar dan lien tidak
Abdomen
teraba.
Ekstremitas Akral hangat, edema tidak ada, CRT <2 detik
Status Lokalis Regio Colli
Inspeksi/Palpasi Inspeksi:

Minta pasien menelan  benjolan bergerak ke atas saat pasien menelan.

Inspeksi sejajar pasien sesuai bidang Jerman. (Bidang horizontal sejajar dengan
dasar atau lantai yang melalui titik paling bawah pada satu lekuk mata dan titik
paling atas pada dua lubang telinga luar.

Menengadah
Pada inspeksi tampak benjolan di regio leher anterior kiri, ukuran sebesar 4 x 3
cm pada sisi sebelah kiri, batas atas 3 jari dari os hyoid, lateral kiri tepat di tepi
medial m. sternocleidomastoideus kiri, lateral kanan 2 jari dari tepi medial m.
sternocleidomastoideus kanan, dan batas bawah 3 jari dari sternal notch.
Pada sisi sebelah kanan, benjolan berukuran sebesar 1x1,5 cm, batas atas 4 jari
dari os hyoid, lateral kanan tepat di tepi medial m. sternocleidomastoideus
kanan, lateral kiri 1 jari dari tepi medial m. sternocleidomastoideus kiri, dan batas
bawah 3 jari dari sternal notch.

Inspeksi kulit di atas benjolan tampak berwarna sama dengan kulit sekitarnya;
tidak tampak venektasi; skar bekas luka operasi tidak ada, permukaan kesan
licin.

(minta pasien mengangkat kedua lengan ke atas selama 60 detik)- tampak

distensi vena leher/venektasi meningkat  Pemberton’s sign positif (untuk
struma yang kita yakini ada infitrasi ke intratorakal  Jadi tidak perlu. Struma
masuk ke intratorakal. Dia menekan vena kava akan terjadi kongesti di pembuluh
darah vena proksimal  terlihat venektasi. Tambahkan preload dengan angkat
tangan, akan semakin jelas ada distensi vena  Pemberton’s sign.

Palpasi:
Caliper jangan besi
Teraba benjolan
1. Letak di regio colli anterior sebelah kiri dan kanan
2. Ukuran sudah diukur sebelumnya dengan caliper, sebelah kanan berukuran 1
x 2 cm dan sebelah kiri berukuran 4 x 3 cm
3. Batas-batas:
Pada sisi sebelah kanan, benjolan berukuran sebesar 1x1,5 cm, batas atas 4 jari
dari os hyoid, lateral kanan tepat di tepi medial m. sternocleidomastoideus
kanan, lateral kiri 1 jari dari tepi medial m. sternocleidomastoideus kiri, dan batas
bawah 3 jari dari sternal notch.
 Pada sebelah kiri benjolan ukuran sebesar 4 x 3 cm, batas atas 3 jari dari os
hyoid, lateral kiri tepat di tepi medial m. sternocleidomastoideus kiri,
lateral kanan 2 jari dari tepi medial m. sternocleidomastoideus kanan, dan
batas bawah 3 jari dari sternal notchBenjolan bergerak ke atas saat pasien
 menelan ludah. Tak teraba benjolan pada pole bawah saat pasien menelan
ludah
4. Konsitensi padat
5. Permukaan: licin
6. Nyeri tekan: tidak ada
7. Mobilitas: gerakan mobile
8. Suhu (dengan punggung jari dibandingkan dengan kulit sekitar): sama dengan
sekitar
9. KGB: tidak teraba pembesaran KGB pada pasien
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan pasien diagnosa: SNNT bilateral
suspek struma adenomatosa. Tiroid pada bagian anterior, yang posterior tidak dapat teraba
dengan palpasi sehingga butuh modalitas USG pakai itu. Triple diagnostic anamnesis PF,
USG ,dan FNAB.

 Pemeriksaan Penunjang

DPL 16.7/47.6/7060/258000
PT/APTT 0.9x/1.15x
SGOT/SGPT 25/42
Laboratorium
Ur/Cr 23/1.2
(24/10/18)
Na/K/Cl 138/4.7/103.7
GDS 81
fT4 0.91/TSHs 0.822
DPL 16.4/46.4/5920/245000
ALB 4.37
PT/APTT 0.9X/1.15X
Laboratorium
E 139/3.9/105
(2/12/18)
GDS 119
OT/PT 23/39
UR/CR 21/1.2
USG LEHER Ultrasonografi thyroid menggunakan transduser linear 7 MHz.
LENGKAP
(25/10/18) Thyroid kanan :
Lobus thyroid bentuk dan ukuran normal.
Lobus kanan berukuran 1,9 x 1,4 x 3,2 cm dengan volume 4,4 cc.
Tampak multipel lesi padat iso-hipoekhoik heterogen, wider than tall, batas
sebagian tidak tegas, tanpa disertai kalsifikasi dengan ukuran terbesar 0,3 x 0,2 x
0,4 cm, pada konfirmasi Doppler tidak tampak peningkatan vaskularisasi
intralesi.

Thyroid kiri :
Lobus thyroid ukuran membesar.
Tampak multipel nodul hipoekhoik heterogen dengan bagian kistik, wider than
tall, batas tegas, tanpa disertai kalsifikasi dengan ukuran 4,6 x 2,3 x 5,2 cm, pada
konfirmasi Doppler tampak vaskularisasi di perifer dan intralesi (terutama
perifer).
 Isthmus:
Tampak lesi kistik dengan komponen padat minimal, tepi iregular berukuran 0,7
x 0,6 x 1,4 cm, pada konfirmasi Doppler tampak vaskularisasi pada tepi lesi.

Kelenjar submandibula kanan kiri tak tampak lesi fokal.

Kelenjar parotis kanan kiri tak tampak lesi fokal.
Tampak multipel kelenjar limfe dengan sentral hilus di colli kanan level 1B, 3, dan
5, colli kiri level 1B, 3, dan 5, dan supraklavikula kanan, dengan ukuran terbesar
1,2 x 0,6 cm di level 1B colli kiri, tidak signifikan.

====== [Conclusion] ======

Nodul padat dengan komponen kistik thyroid lobus kiri dengan vaskularisasi di
perifer dan intralesi (terutama perifer).
Multipel nodul thyroid lobus kanan.
Lesi kistik dengan komponen padat di isthmus thyroid.
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening colli.

Teknik: Radiografi toraks dalam proyeksi PA.

Perbandingan: Tidak ada.

Deskripsi:
Jantung tidak membesar, cardiothoracic ratio lt;50%.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Thorax Trakea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
24/10/18 Corakan vaskular kedua paru masih baik. Tidak tampak infiltrat maupun nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal.
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.

====== [Conclusion] ======

Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.

Mikroskop: Sediaan sitologi aspirasi tiroid mengandug kelompok sel epitel folikel
FNAB
yang beberapa atipik disertai banyak koloid.
(27/04/18)
Kesimpulan: AUS (Atypia of undetermined significance)
Sediaan sitologi tiroid mengandung banyak sel-sel yang tersusun berkelompok
FNAB
sebagian tersusun mikrofolikular, berinti bulat/oval, kromatin agak pucat, foam
(27/09/18)
cell, leukosit, dan koloid.

 Diagnosa SMNT bilateral ec suspek struma adenomatosa dd/ SMNT bilateral suspek
ganas T3N0M0
 Stratifikasi risiko ATA-2015!!!!

Operasi tiroid  isthmolobectomy, total thiroidectomy.

Jaringan tidak normal dengan jaringan sehat di sekitarnya.

 Terapi Isthmolobectomy
Kistik jinak sampe komponen papiler  ganas
Kista hipoechoid, liat dinding epitel figur seperti pohon cemara, suatu sel yang
tumbuh dari luar kedalam.
Masa padat komponen mikrokalsifikasi  ganas
Terdapat pemeriksaan doppler terdapat vaskularisasi pada perifer
Bentuk bulat, warna hitam, short axis > 1cm, sentral hilus menghilang
Kriteria bethesda  apalin
Percepatan atau ga  ga
Suara ga serek  ga