MASA NEONATAL
No. KUNJUNGAN
K U N J
T4 Berat NEONATAL
L Nama Punya SAAT
U Nama Dan Lahir
/ Orang Alamat Buku LAHIR I
R No. Bayi Tgl (gra II III
P Tua KIA S/D 6
U Index Lahir m) Hari ke Hari ke
t
5 s/d Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
Jam 3 8 s/d
48
s/d 7 28
jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
U N G A N B A Y I Vit.
A
6 IMUNISASI
B
u
KEMATIAN KET
Okt HB BCG DPT- DPT- DPT-
Okt l 0-7 HB HB HB
Agu Sep Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Nov Des a Campak
hari P0l 1 I Pol2 II Pol3 III Pol4
n
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
14 – 37 : Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai 38 - 44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan 45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri dll)
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan 46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili.