LAPORAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA

Jl Gajah Mada No.14 Gunung Pangilun, Padang, Sumatera Barat
 LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

PERIODE 2018

I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

Pelayanan Rumah Sakit (RS) ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan
RS.

Perkembangan IPTEK kedokteran semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan sub
spesialistik pun cenderung semakin berkembang. Dengan semakin meningkatnya pendidikan
serta berubahnya keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik,
lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka RS secara bertahap
perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien , keluarga
maupun masyarakat .

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSKB Kartika Docta sudah
dilakukan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan kendala-kendala, sehingga
dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSKB Kartika Docta dengan
berbagai pelayanan yang diberikan dan profesi yang bervariasi. Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien,
keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala –
kendala dalam pelaksanaannya sehingga dapat diambil langkah – langkah tindak lanjut dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN

1. Untuk mengetahui mutu pelayanan di RSKB Kartika Docta.

2. Sebagai evaluasi dalam merencanakan peningkatan mutu.

IV. INDIKATOR MUTU

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Emergency respond time (waktu cepat tanggap Unit Gawat Darurat)
3. Waktu Tunggu Pelayanan Poliklinik Spesialis
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
9. Kepatuhan Cuci Tangan
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
11. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
12. Kepuasan Pasien dan Keluarga
13. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

V. PENCAPAIAN MUTU RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien.
Diamati berdasarkan Pasien baru masuk hari rawatan pertama. Keberhasilan
identifikasi pasien didasarkan atas terpenuhnya semua kepatuhan sebagai
berikut :
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
  Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah
dan produk darah.
 Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan

2. Waktu Cepat Tanggap UGD (emergency respond time)

Diukur berdasarkan data pencatatan setiap pasien masuk melalui UGD.
Keberhasilan mutu dinilai baik bila waktu cepat tanggap kurang atau sama
dengan 5 menit.

3. Waktu Tunggu Pelayanan Poliklinik Spesialis

Keberhasilan mutu rumah sakit dapat dilihat dari pengukuran waktu tunggu
pelayanan poliklinik spesialis, yaitu 0-60. Dihitung dari awal pasien diterima
mendaftar hingga menemui dokter spesialisnya.

4. Penundaan Operasi Elektif

Operasi Eleftif merupakan serangkaian prosedur terapi dan diagnostic yang
dilaksanakan dengan menggunakan system penjadwalan yang tertata rapi.
Tercapainya kualitas rumah sakit bermutu tinggi bisa terlihat berdasarkan
sedikitnya/tiadanya penundaan jadwal operasi lebih dari 3 hari.

5. Kepatuhan Jam visite Dokter Spesialis

Pasien yang dirawat dirumah sakit pada umumnya membutuhkan tenaga dari
dokter spesialis. Oleh karena itu sangat dibutuhkan adanya visitasi dari dokter
spesialis yang menjadi penanggung jawab atas pasien sesuai keilmuannya yang
disebut sebagai DPJP (dokter penanggung jawab pasien). Jam visitasi yang
normal telah diatur dan disepakati yaitu sebelum pukul 14.00 WIB. Dokter
spesialis akan dianggap mematuhi aturan jika telah melakukan visitasi terhadap
ruangan/pasiennya sebelum pukul 14.00 WIB.
 6. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium
Setiap pasien datang berobat seringkali dibutuhkan hasil pemeriksaan
laboratorium dan dalam keadaan darurat hasil pemeriksaan laboratorium
dibutuhkan sesegera mungkin. Penilaian mutu rumah sakit dapat diukur dari
waktu lapor hasil kritis laboratorium (Permintaan cyto) ditetapkan yaitu selama 0-
30 menit.

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional dapat menjadi acuan kualitas mutu dan
keselamatan pasien.

8. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

9. Kepatuhan Cuci Tangan

Demi menurunkan angka infeksi dan mengurangi resiko infeksi di area rumah
sakit, maka cuci tangan merupakan sebuah keharusan baik bagi petugas medis
maupun non medis di area rumah sakit. Dinilai patuh apabila telah melaksanakan
cuci tangan sesuai 5 momen dan selalu mempraktekkannya dengan 6 langkah.

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
Pasien yang melakukan prosedur pengobatan berupa rawat inap mempunyai
kriteria resiko jatuh yang berbeda untuk masing-masingnya. Setiap petugas
dianggap patuh apabila telah melakukan 3 upaya pencegahan sebagai berikut,

11. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Setiap pasien dirawat inap harus ditatalaksana sesuai dengan clinical pathway.
Dikatakan patuh apabila pasien berhasil diobati kurang dari 5 hari rawatan.
 12. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Setiap kepulangan pasien rawat inap selalu diberikan lembaran kepuasan
terhadap pelayanan dan kualitas rumah sakit. Berdasarkan ilmu statistic, maka
kami mengambil total 30 evaluasi kepuasan pasien dan keluarga perbulannya.
Kriteria penilaian mutu terbagi atas range 1-5.
1 = sangat tidak puas
2 = tidak puas
3 = cukup puas
4 = puas
5 = sangat puas

13. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Pasien dan keluarga berhak atas pelayanan yang terbaik. Oleh karena itu, kritik dan saran
bagi rumah sakit sangat terbuka dan dilayani secepat mungkin yang rumah sakit berikan.
Kriteria penilaian terbagi atas 3 bagian yaitu :

1. KKM (Komplain Kategori Merah) = ditanggapi dan ditindak lanjuti maksimal

1x24jam
2. KKK (Komplain Kategori Kuning) = ditanggapi dan ditintaklanjuti maksimal 3
hari
3. KKH (Komplain Kategori Hijau) = Ditanggapi maksimal 7 hari

VI. PENGUMPULAN DATA

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

70

60

50
Teridentifikasi dengan benar
40

30 Tidak teridentifikasi dengan

benar
20

10

0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
 2. Emergency Respond Time

45
40
35
30
25 RESPON TIME < 5 MENIT
20 RESPON TIME > 5 MENIT
15
10
5
0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

3. Waktu Tunggu Pelayanan Poliklinik Spesialis

140
120
100
80 > 60 menit
60 < 60 menit
40 Rata-rata waktu menunggu
20
0
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
 4. Penundaan Operasi Elektif

PENUNDAAN OPERASI

1
0.8
0.6
PENUNDAAN OPERASI
0.4
0.2
0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

16
14
12
10
8 Visitasi sebelum 14.00

6 Visitasi sesudah 14.00

4 DPJP Tidak visite
2
0
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

6. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

 PEMERIKSAAN KRITIS LABORATORIUM

PEMERIKSAAN KRITIS
0.5 LABORATORIUM

0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

100%
90%
80%
70%
60%
50%
SESUAI FORNAS
40%
TIDAK SESUAI FORNAS
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

8. Kepatuhan Cuci Tangan

100

90

80

70 LABOR
RADIOLOGI
60
OK
50
POLI
40
UGD
30
PERAWAT
20

10

0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada

Pasien Rawat Inap

30

25

20

TELAH MENDAPAT UPAYA

15
PENCEGAHAN RESIKO JATUH
TIDAK MENDAPAT UPAYA
10
PENCEGAHAN RESIKO JATUH

SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

 120

100

80

SESUAI CLINICAL PATHWAY

60

TIDAK SESUAI CLINICAL

40
PATHWAY

20

SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

11. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

KEPUASAN

4.5
4
3.5
3
2.5 KEPUASAN
2
1.5
1
0.5
0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

2.5

1.5
KKM
KKK
1 KKH

0.5

0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

VII. ANALISIS DATA

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

100.00%
90.00%
80.00%
70.00% TERIDENTIFIKASI DENGAN
60.00% BENAR
50.00% TIDAK TERIDENTIFIKASI
40.00% DENGAN BENAR

30.00% TARGET
20.00%
10.00%
0.00%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
 Ditemukan keberhasilan dalam melakukan identifikasi pasien pada bulan
Oktober dan November yaitu 88% melewati target pencapaian mutu rumah
sakit (80%).

2. Emergency Respond Time

120%

100%

80% RESPON TIME < 5

MENIT
60% RESPON TIME > 5
MENIT
40% TARGET

20%

0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Pada pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) RSKB Kartika Docta selalu melayani pasien dalam
waktu yang singkat yaitu kurang dari 5 menit. Pencapaian ini harus selalu dipertahankan.

3. Waktu Tunggu Pelayanan Poliklinik Spesialis

90%
80%
70% WAKTU TUNGGU
PELAYANAN < 60
60% MENIT
50% WAKTU TUNGGU
40% PELAYANAN > 60
MENIT
30%
TARGET
20%
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Waktu tunggu pasien pada pelayanan poliklinik dokter spesialis yang mendekati target adalah
bulan September. Rata-rata waktu tunggu pasien tersingkat terdapat pada bulan September
yaitu 63,78 jam per hari. Terjadi tren penurunan mutu pelayanan dalam hal waktu tunggu
pasien dari waktu ke waktu.

4. Penundaan Operasi Elektif

Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta jadwal operasi yang tidak begitu padat. Dan data
menunjukkan tidak ada penundaan operasi elektif melainkan hanya beberapa jam dikarenakan
menunggu DPJP datang.

5. Kepatuhan Visite Dokter Spesialis

90%
80%
70% VISITASI SEBELUM
60% 14.00

50% VISITASI SESUDAH

14.00
40%
TIDAK VISITE
30%
20% TARGET VISITASI
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Dokter Penanggung Jawab Pasien pada RSKB Kartika Docta sangat jarang melakukan
visitasi. Visitasi pagi dilaksanakan oleh dokter jaga bangsal. Data menunjukkan hasil sangat
jauh dari target pencapaian.

6. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

Data menunjukkan bahwa pada RSKB Kartika Docta tidak didapatkan kasus
pasien membutuhkan kritis hasil laboratorium sehingga tidak dapat dinilai
pencapaiannya. Namun, RSKB Kartika docta mempunyai target waktu lapor
hasil kritis laboratorium 90% kurang dari 30 menit
 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
120%

100%

80%
SESUAI FORNAS
60%
TIDAK SESUAI FORNAS
40% TARGET
20%

0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

8. Kepatuhan Cuci Tangan

90%
80%
70%
CUCI TANGAN DENGAN
60% BENAR
50%
CUCI TANGAN TIDAK
40%
DENGAN BENAR
30%
TARGET
20%
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada

Pasien Rawat Inap
90%
80%
70%
60% TELAH MENDAPAT UPAYA
PENCEGAHAN RESIKO JATUH
50%
TIDAK MENDAPAT UPAYA
40% PENCEGAHAN RESIKO JATUH
30%
TARGET
20%
10%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
Upaya pencegahan cedera pada pasien resiko jatuh masih belum mencapai target. Namun,
terdapat peningkatan keberhasilan mutu dari tiap bulannya. Pencapaian tertinggi terdapat pada
bulan November yaitu 69%.

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

120%

100%

80%
SESUAI CP
60%
TIDAK SESUAI CP

40% TARGET

20%

0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Angka kepatuhan terhadap clinical pathway RSKB Kartika Docta sangat baik meskipun
terdapat tren penurunan pada bulan Oktober dan November. Namun, hasil
menunjukkan tercapaian kualitas mutu yang baik karena telah melebihi target
pencapaian.

11. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

4.5
4
3.5
3
2.5
KEPUASAN
2
TARGET
1.5
1
0.5
0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
Berdasarkan data hasil temuan didapatkan tingkat kepuasan pasien dan keluarga berada dalam
kisaran puas (4). Namun, didapatkan penurunan pada bulan oktober. Dikarenakan terdapat
kenaikan taraf kepuasan pada bulan berikutnya (November) maka masih dalam observasi
kedepannya.

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

2.5

1.5
KKM
KKK
1
KKH

0.5

0
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Pada Kotak complain dan pencatatan complain pasien dan keluarga, ditemukan 4 komplain.
Namun, semua complain termasuk kategori KKH (kategori complain hijau) dan berdasarkan
data temuan, complain langsung diselesaikan pada hari itu juga.

VIII. Rencana Peningkatan Mutu

Dapat disimpulkan bawa masih adanya kurang tercapainya hasil terhadap target pada
beberapa program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Berikut rincian dan
rencana untuk menanggulanginya:

1. Waktu tunggu pelayanan poliklinik dokter spesialis.

 Pihak managemen RS mengatur kembali jadwal poliklinik dokter spesialis
dengan harapan akan terjadi pengurangan waktu tunggu pasien.
 Ketika pasien datang mendaftar ke administrasi, pasien dan atau keluarga
pasien akan dimintai nomor yang dapat dihubungi sehingga pasien dan
 kluarga bisa datang kembali ketika dokter spesialisnya sudah datang.
Harapannya waktu tunggu pasien di dalam rumah sakit dapat berkurang.
 Konfirmasi ulang terhadap para dokter spesialis hari dan pukul
kedatangannya saat hendak melakukan pelaayanan poliklinik.

2. Kepatuhan visitasi dokter spesialis

 Pihak managemen RS kembali menghimbau para dokter spesialis untuk
dapat mendisiplinkan jam visitasi dalam ruang rawat inap yaitu sebelum
pukul 14.00wib
 Melakukan rapat terbatas bersama direktur, wakil direktur bidang
pelayanan medis dan para DPJP.
3. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap
 Melakukan pendisiplinan tenaga medis dalam hal mengurangi resiko jatuh
 Melakukan pelatihan in house training guna memberi pencerahan pada
tenaga medis dan non medis dalam menerapkan standard keselamatan
pasien.
 IX. PENUTUP
Demikian Laporan evaluasi program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang telah kami buat , kiranya dapat dimanfaatkan sebagai informasi bagi Dewan Pengawas
Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta dan untuk dapat memberikan tindak lanjut agar
peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Khusus Bedah Kartika Docta dapat terwujud
sesuai yang kita harapkan .

Mengetahui
Padang, 1 Desember 2013
Direktur Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Dr. Keesa Nabila Afida Dr. M. Anshar Khalilul Harmi