LAPORAN MEDICAL AUDIT

1. Identitas
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 24 Tahun
c. JenisKelamin : Perempuan
d. Alamat : Jalan Kenanga
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Waktu Pemeriksaan : 29 November 2018

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : BAB berdarah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB bercampur darah sejak tadi malam, darah yang
keluar berwarna merah segar dan terjadi saat pasien mengejan. Darah tidak bercampur
dengan feses, masih menetes diakhir BAB. Gejala seperti ini sering dialami pasien
sejak 2 tahun terakhir (kambuh-kambuhan). Gejala tersebut muncul saat pasien
kecapean, dan makan pedas. Keluar benjolan dari anus (-).Nyeri saat BAB (-),
konsistensi tinja keras (-), Nyeri perut (-), Nyeri kepala (+), demam(-).
c. Riwayat penyakit dahulu : Hemmoroid disangkal, hipertensi (-), DM(-)
d. Riwayat penyakit keluarga : Hemmoroid disangkal
e. Riwayat kebiasaan : Suka makan pedas, jarang minum air, konsistensi Tinja normal,
rutin makan sayur dan buah

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos mentis (E3M6V5)
c. Tanda Vital :
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36.3˚C
Pernapasan : 20x/menit
Berat badan : 70 Kg

1
 TB : 158cm
Status Gizi : Berat badan berlebih (IMT: 28,04)

d. Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Mulut : Bibir pucat (-),Tonsil : T1-T1 Hiperemis (-), Faring
hiperemis(-).
Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-, ketertinggalan gerak -/-
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, timpani, Bising usus normal, nyeri tekan epigastrik
(+), hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2’’, petechie (-)
Perianal : fistula(-), polip(-) atau tumor (-), rectal toucher: tidak ada
benjolan dan tidak nyeri saat ditekan

4. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

 Anjuran

 Pemeriksaan Laboratorium
 Anoskopi : untuk menilai mukosa rectal dan tingkat pembesaran hemoroid
Sigmoideskopi : untuk memastikan tidak adanya diagnose banding lain seperti kolitis,
polip rektal, dan kanker
5. DiagnosaKerja : Hemoroid interna
6. Tatalaksana :
Antihemoroid Suppositoria
Paracetamol 500 mg 3X1 tab
Antasida doen 3X1/2 tab
Cefadroxil 500 mg 2 x1 tab
7. Edukasi : Istirahat dan minum air putih (6-8 gelas perhari), makanan
sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi, mengurangi mengedan secara berlebihan

8. Prognosis :
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam

2
 Quo ad Functional : Dubia ad bonam
 Quoad Sanamtionam: Dubia ad bonam

3
 DISKUSI MEDICAL AUDIT

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan BAB bercampur darah sejak tadi
malam, darah yang keluar berwarna merah segar. Darah yang keluar terjadi saat pasien
mengejan dan darah tidak bercampur dengan feses, kadang mengalir dan masih menetes
diakhir BAB. Gejala seperti ini sering dialami pasien sejak 2 tahun terakhir (kambuh-
kambuhan). Gejala tersebut muncul saat pasien kecapean, dan makan pedas. Keluar benjolan
dari anus (-). Nyeri saat BAB (-), Nyeri perut (-), Nyeri kepala (+), demam(-). Berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien mengarah pada Hemoroid interna.
Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-vena
hemoroidalis. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik
vena hemoroidalis. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah
dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani.
Berdasarkan letaknya hemorrhoid dibedakan menjadi dua, interna dan eksterna:1
a. Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang timbul di
sebelah luar musculus sphincter ani.
b. Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan media
yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.
Hemoroid interna adalah varises vena hemorroidalis inferior. Timbul di sebelah atas
atau di sebelah proximal sfingter, tertutup oleh mukosa dan berasal dari plexus
hemorrhoidalis superior bisa soliter (1-3 nodul) atau sirkuler (melingkar), letaknya sering
pada tiga posisi utama yaitu jam 3,7,11. (kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral),
sedangkan hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut.2,3
Penyebab pasti timbulnya hemoroid masih belum pasti, hanya saja ada beberapa faktor
pendukung terjadinya hemoroid, yaitu :1
1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4
 5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering
mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena
ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis
hepatis.
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis
atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna
bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang
disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri per rektum
selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa:1
 Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah
defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung
lebih hebat, hal ini disebabkan karena prolaps bantalan pembuluh darah dan
mengalami kongesti oleh sphincter ani.
 Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali
secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

 Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses
dll) hemoroid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri.
Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang terjepit
oleh sphincter ani (strangulasi).

 Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu
kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya

5
darah segar pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar
terus menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan
adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan
membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan hemoroid
eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna derajat IV dan
hemoroid eksterna.1,2
Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang sudah
mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala setelah terjadi
prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau trombosis. Hemoroid eksterna
juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau
perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.2
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami prolaps,
biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya mukus yang keluar
saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan perdarahan kemungkinan bisa
menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari konjungtiva palpebra pasien yang
sedikit anemis, tapi hal ini mungkin terjadi. Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat
ada atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor. Pada rectal toucher juga dinilai ukuran,
perdarahan dan tingkat keparahan inflamasi. Biasanya agak susah meraba hemoroid interna
karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher juga
dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.2
Diagnosa hemoroid interna pada ny. R, ditegakkan dari anamnesis berupa BAB
bercampur darah segar, darah yang keluar saat pasien mengejan, gejala sering muncul saat
pasien sehabis makan pedas dan kecapean, keluar benjolan dari anus disangkal, nyeri saat
defekasi disangkal. Tanda yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah
segar tanpa nyeri per rektum selama atau setelah defekasi serta tidak ditemukan adanya
benjolan dari anus. Saat dilakukan rectal toucher tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada
nyeri. Sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami hemoroid interna.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk
mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta
sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat
pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps
biasanya terlihat gambaran vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta
mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan menggunakan

6
sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose banding untuk perdarahan
rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan
kanker.2

Tatalaksana non farmakologi pada hemoroid interna, dapat diberikan pada semua kasus
hemoroid terutama hemoroid interna derajat 1, disebut juga terapi konservatif, diantaranya
adalah :2
 Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan
menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
 Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
 Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat merasa
akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
 Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari
selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi
sfingter dan spasme.
 Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
Tatalaksana farmakologi pada hemoroid interna yaitu Salep anastetik lokal,
kortikosteroid, laksatif, analgesik, suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus vena
dan mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi.3
Pasien diberikan paracetamol yang merupakan analgetik untuk mengurangi gejala nyeri
kepala yang dirasakan. Pasien juga diberikan antihemoroid suppositoria untuk mengurangi
perdarahan dan rasa sakit serta mempermudah keluarnya feses pada penderita hemoroid.
Antihemoroid supositoria memiliki kandungan aktif berupa, bismuth subgallate yang
merupakan susbstasi yang memiliki sifat protektif terhadap jaringan mukosa, termasuk di
area sekitar liang rektum. Senyawa Hexachlorophene merupakan senyawa antiseptik
bisphenol terklorinasi dengan kemampuan bakteriostatik terhadap bakteri gram positif dan
gram negatif. Lignocaine merupakan senyawa obat anestesi lokal bekerja dengan mblok saraf
sementara saraf yang mengirimkan rasa sakit, sebagai anastesi lokal meredakan nyeri sebagai
pelumas. Senyawa zinc oxide digunakan untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah
infeki bakteri pada luka. Pasien juga diberikan antasida doen merupakan obat penetral asam
lambung yang menyebabkan nyeri uluhati. Pemberian cefadroxil berupa antibiotik spektrum
luas jenis sefalosporin yang efektif dipakai untuk bakteri gram positif dan negatif.sebagai
profilaksis agar tidak terjadi infeksi.4
Hemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksana

7
pembedahan hemoroid antara lain :2
 Hemoroid interna derajat II berulang
 Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala
 Mukosa rektum menonjol keluar anus
 Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura
 Kegagalan penatalaksanaan konservatif
 Permintaan pasien

8
 DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467
2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December,
2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember 2018.
3. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2,
Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
4. Katzung BG. Farmakologi dasar dan Klinik.10th ed. Jakarta.EGC;2010