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Apuntes de Cardiología Clínica

ARRITMIAS

Arritmias Ventriculares
 

Extrasístolia ventricular

Los extrasístoles ventriculares se caracterizan al ECG por la


presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda
P. Se habla de bigeminismo cuando en una serie de tres o más
complejos sinusales, cada uno de ellos va seguido de un
extrasístole.

Figura: Extrasistolía ventricular aislada,


monomorfa.

Se habla de extrasistolía ventricular monofocal cuando son de


igual morfología. La variabilidad de la morfología de los
extrasístoles ventriculares se denomina extrasístolia ventricular
polifocal. La presencia de tres o más extrasístoles ventriculares
consecutivos se denomina taquicardia ventricular.

Figura : Extrasistolia ventricular polimorfa y


en pares.
Significado de la extrasístolia ventricular.

Los sujetos sanos pueden presentar extrasístolía


ventricular simple y su pronóstico de vida es normal.
Estas personas por lo tanto no deben recibir
tratamiento antiarrítmico, a no ser que la arritmia sea
sintomática e interfiera con la calidad de vida.

La extrasístolia ventricular tiene significado


patológico cuando se presenta después de un infarto
del miocardio o en presencia de una miocardiopatía,
existiendo una clara asociación entre la gravedad de
las arritmias ventriculares y el compromiso de la
función ventricular izquierda. También son de mayor
gravedad las formas complejas de extrasistolia
ventricular: muy frecuente, polifocal o repetitiva (en
pares o tripletas)

Taquicardia Ventricular (T.V.)

Las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se


originan por debajo de las ramas del haz de His. Las T.V. pueden
ser sostenidas o autolimitadas y se clasifican en monomorfas
cuando el QRS es uniforme y polimorfas cuando la morfología de
éste cambia durante la arritmia.

Figura: Registro del inicio de una


Taquicardia Ventricular monomorfa.

Las T.V. se observan habitualmente asociadas a enfermedad


coronaria, miocardiopatías, prolapso de la válvula mitral y en
enfermedades valvulares; raramente se presentan en ausencia
de cardiopatía demostrable.

Los síntomas asociados a las T.V. dependen de la frecuencia de la


arritmia, de su duración y de la severidad de la enfermedad
cardíaca de base. En general son más sintomáticas que las TPSV,
pudiéndose acompañar de síncope, angina, edema pulmonar,
colapso cardiocirculatorio, etc.

El diagnóstico diferencial de una T.V. debe hacerse con las


taquicardias asociadas a bloqueo de rama. Existe varios criterios
electrocardiográficos para hacer el diagnóstico de Taquicardia
Ventricular:

Disociación aurículo-ventricular;
Existencia de complejos de fusión;
Ausencia de complejos RS en precordiales;
Intervalo entre inicio de la R y nadir de la S mayor de 100
mseg.

Manejo de las Taquicardias Ventriculares.

Los episodios sostenidos de T.V. pueden ser tratados


farmacológicamente si el paciente está
hemodinámicamente estable. Las drogas más
utilizadas son la Lidocaina (si hay isquemia), la
Procainamida y la Amiodarona.

La Taquicardia Ventricular asociada a compromiso


hemodinámico, síntomas de hipoperfusión cerebral o
angina debe interrumpirse en forma inmediata con
cardioversión eléctrica.

El manejo de pacientes con T.V. recurrente asociada a


cardiopatía con disfunción ventricular suele ser
complejo, ya que tiene un alto riesgo de muerte súbita.
Las alternativas de tratamiento incluyen drogas
antiarrítmicas y en casos refractarios, la colocación de
un desfibrilador implantable. Este último
procedimiento esta actualmente en pleno desarrollo.

Otras Variedades de Taquicardia Ventricular:

Torsades de Pointes. Las Torsades de Pointes representan


una taquicardia ventricular polimorfa asociada a
prolongación del intervalo QT. Esta arritmia tiende a ser
muy rápida y autolimitada, aún cuando puede degenerar
en fibrilación ventricular y provocar muerte súbita. Suele
asociarse con bradicardia severa (bloqueo A-V, disfunción
del nódulo sinusal), anormalidades electrolíticas
(hipokalemia, hipomagnesemia) o a drogas que induzcan
prolongación del intervalo QT (quinidina, procainamida,
antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas).

Figura: Registro del inicio de una T.V. polimorfa


(Torsade de Poites) en paciente con QT largo.

Taquicardia Ventricular monofocal repetitiva


autolimitada: se caracteriza por la presencia de 3 o más
extrasístoles ventriculares monomorfos que alternan con
ritmo sinusal. Habitualmente se presentan en ausencia de
cardiopatía demostrable y su pronóstico es bueno.
Taquicardias Ventriculares asociadas a displasia
arritmogénica del ventrículo derecho: La displasia
arritmogénica del ventrículo derecho es una
miocardiopatía congénita que afecta primariamente al
ventrículo derecho. Se caracteriza por la ausencia parcial o
total de la musculatura ventricular derecha, la que es
reemplazada por tejido fibroso y graso. Su síntoma
principal son episodios de Taquicardia Ventricular
repetitivos.

Fibrilación ventricular

La fibrilación ventricular se caracteriza por la presencia de una


actividad eléctrica ventricular rápida y desorganizada. Esto le
confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos
variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas
T.

Desde un punto de vista clínico determina colapso


cardiocirculatorio y daño neurológico irreversible en plazo de 3
a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan
la arritmia.

Diferentes estudios han mostrado que las dos causas más


frecuentes de fibrilación ventricular son :

1.- Isquemia miocárdica y

2.- Taquicardias Ventriculares que degeneran en fibrilación


ventricular.

El manejo de pacientes con fibrilación ventricular requiere de


desfibrilación eléctrica inmediata, asociada a maniobras de
resucitación cardiopulmonar.

Alrededor de un 10% de los pacientes admitidos en una Unidad


Coronaria por infarto del miocardio presentan fibrilación
ventricular primaria, que en la mayoría de los casos ocurre en
las primeras horas.

Cuando la fibrilación ventricular no se presenta en el curso de


un infarto del miocardio, tiene una alta tendencia a la
recurrencia, por lo que estos pacientes requieren de evaluación
y manejo arritmológico. La terapia de estos pacientes es similar a
la utilizada en pacientes con Taquicardia Ventricular recurrente.
En especial bebe considerarse el uso de defibriladores
implantables.