BAB III

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S (15 TAHUN) G1P0A0H10 HAMIL
DENGAN USIA KEHAMILAN 28-29 MINGGU DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS LUBUK BUAYA KOTA PADANG TAHUN 2018

Tanggal Pengkajian : Kamis, 26 Juli 2018

Antenatal Care ke : 1 di Puskesmas Lubuk Buaya
A. Identitas Diri Pasien

Nama klien : Ny. S

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Minang (Tanjuang)
Alamat : Komp.Bumi Indah Lubuk Buaya
No HP :085263724370

Nama Suami : Tn I
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : minang
No HP :-
B. Persepsi dan Harapan Klien Sehubungan dengan Kehamilan
Klien datang ke Puskesmas Lubuk Buaya Padang pada tanggal 16 Juli
2018 untuk melakukan kontrol kehamilan yang pertama kalinya.
Didapatkan hasil kandungan sudah berada pada usia kehamilan 27 – 28
minggu dengan TFU 21cm. Keluhan selama hamil pada trimester pertama
pasien mengalami mual, sakit kepala. Klien memuntahkan apa yang
dimakan dan berkurangnya nafsu makan. Untuk mengatasi keluhannya
klien lebih memilih untuk istirahat dan tidur.
Klien juga mengatakan selama kehamilan kulitnya terasa gatal seperti
digigit nyamuk dan sudah membawa ke fasilitas kesehatan untuk
memeriksakan keluhannya.
Klien juga mengatakan nafsu makan nya selama kehamilan sangat
meningkat, dimana setiap satu jam biasanya klien akan makan karna mulai
merasa lapar, namun terkadang klien menahan rasa laparnya karna malu
pada mertua dimana mertua mengatakan agar dia dapat mengontrol waktu
makannya karna menurut mertua ibu hamil tidak boleh terlalu mengikuti
selera.
Klien juga mengeluhkan merasa nyeri di area pinggang, nyeri hilang
timbul. Nyeri dirasa seperti tertusuk. Klien mengatakan tidak nyaman
dengan nyeri yang dirasakannya sehingga menggangu aktivitasnya. Skala
nyeri 4, Klien tampak meringis saat nyeri berlangsung dan baru dirasakan
sejak 2 minggu belakangan.
Klien berharap tidak mengalami kelainan selama kehamilan hingga
persalinan nanti dan janinnya sehat dan selamat. Klien mengatakan apakah
tanda dan gejala kehamilan yang dialaminya adalah normal atau tidak.
Suami mengatakan tidak sabar menunggu kelahiran anak pertamanya.
Keluarga tampak antusias dalam menyambut kelahuran cucu pertama.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut, Kurang pengetahuan,
Kesiapan peningkatan menjadi orang tua.
C. Status Kesehatan yang Lalu
Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Klien tidak ada
menderita penyakit diabetes, hipertensi, jantung, atau penyakit degeneratif
lainnya.
D. Riwayat pernikahan
Klien menikah pada usia 15 tahun dan baru menikah sekitar ±9
bulan. Klien menikah satu kali.
E. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan menarche pada umur 12 tahun, siklus haid 28
hari dan teratur selama 5-6 hari. Ganti pembalut pada hari pertama dan
kedua menstruasi sebanyak 4 kali ganti, dan 3 kali ganti pada hari ke
 3-6 menstruasi. Klien mengatakan tidak memiliki keluhan selama
menstruasi, biasanya hanya sakit perut datang bulan biasa.
2. Riwayat Seksual
Klien mengatakan hubungan kasih sayang antar anggota keluarga
baik. Klien mengatakan terakhir melakukan hubungan seksual disaat
usia kehamilan 5 bulan karena perut sudah besar karna khawatir terjadi
hal-hal yang membahayakan kehamilannya.
3. Riwayat Kontrasepsi
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
Klien mengatakan belum memiliki rencana akan memiliki anak berapa
karna belum terlalu memikirkan rencana kedepannya.
4. Riwayat Penyakit Kandungan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami infeksi saluran
reproduksi dan klien tidak pernah mengalami operasi atau pembedahan
pada organ reproduksinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

F. Riwayat Obsetrik
1. Riwayat Obsetrik yang lalu
Klien belum pernah memiliki anak sebelumnya
2. Riwayat obsetrik sekarang
HPHT :bulan januari 2018
TP :bulan 11/12 2018
Status Obstretri :G1P0A0H0
Keluhan selama hamil :Cepat lelah, Nyeri Pinggang, sering
BAK, nafsu makan tidak terkontrol
Tes Kehamilan :Positif
Tempat renncana melahirkan :Puskesmas Lubuak Buaya
Imunisasi TT :Klien mengatakan tidak pernah
imunisasi sejak menikah
Rencana pemberian ASI : asi ekslusif
Masalah keperawatan : kelelahan, gangguan pola tidur.
G. Pengkajian Gaya Hidup / Gordon
1. Pola Nutrisi
a. Gigi / mulut
Keadaan gigi : gigi utuh, tidak ada berlubang, Tidak ada caries
gigi.
Keluhan yang dirasakan ibu : klien tidak ada keluhan.
b. Nafsu Makan
Perubahan pola makan : klien mengatakan nafsu makan sangat
meningkat, klien seing merasa lapar, lebih sering makan dan
ngemil daripada sebelumya.
 Jenis makanan utama : Nasi + Lauk + Sayuran.
Jenis makanan yang sering dikonsumsi : Nasi + Lauk
Alergi makanan : telur
Budaya/pantangan : klien mengatakan tidak ada pantangan
makanan
Riwayat melakukan diit kusus : tidak ada diit khusus

Daftar menu 24 jam

Waktu Jenis Makanan Jumlah

( Jam ) (Utama + Selingan)

Pagi 07.00 Nasi + lauk + sayur 2.500 kkl

Selingan biskuit 3 potong

Siang 13.00 Nasi + lauk + sayur 3.000 kkl

Selingan buah + roti 2-3
potong

Malam 19.00 Nasi + lauk + sayur 2.500 K

Selingan buah + susu
kl

c. Berat Badan ibu

BB sebelum hamil : 45 Kg
BB setelah hamil : 49 Kg
TB : 160 cm
IMT : BB/TB2 = 49/2,56 = 19,1 (N: 18,5 – 25,0)
Lila : 22 cm = Bumil kekurangan energi kronis
Masalah Keperawatan : Kesiapan peningkatan nutrisi
2. Pola Aktivitas/Istirahat/Kenyamanan
a. Aktivitas
Klien mengatakan melakukan aktivitas seperti memasak,
menyapu, mencuci piring dan dan mencuci baju. Keluhan yang
dirasakan saat beraktivitas nyeri pada pinggang dan merasa mudah
lelah. Selama kehamilan klien tidak ada keluhan lainnya untuk
beraktivitas. Untuk mengatasi kelelahan dan nyeri klien beristirahat
atau tiduran .
b. Istirahat
Klien mengatakan tidur malam 7 jam, tidur siang 1-2 jam.
Sebelum tidur biasanya klien mencuci wajah, kaki tangan. Selama
hamil klien kadang terbangun pada malam hari karena ingin BAK.
 Klien biasanya mengusahakan memejamkan mata sampai tertidur
kembali, dan mengusahakan untuk tidur kembali.

c. Ketidaknyamanan
Klien mengatakan akhir akhir ini merasa kurang nyaman saat
tidur karena beban perut yang dirasa semakin besar dan berat
sehingga susah mencari posisi yang pas untuk tidur.
Masalah keperawatan : Kesiapan peningkatan tidur
3. Cairan

Klien menghabiskan 1,2 liter air setiap harinya. Klien tidak ada
riwayat mengkonsumsi alkohol atau minuman keras lainnya.

4. Ekstremitas
Klien mengatakan gaya berjalannya lebih lambat dari sebelumya,
dan merasa pegal-pegal di kaki, terkadang seperti naik betis. Biasanya
klien mengatasi dengan beristirahat sebentar atau meluruskan kaki
Masalah keperawatan : Keletihan
5. Oksigenasi
Klien mengatakan sesak nafas saat duduk dengan kaki terlipat,
untuk mengatasinya klien bisanya duduk dengan kaki lurus.
6. Eliminasi
Klien mengatakan biasanya BAB 1 kali per hari, konsistensi lunak,
warna kekuningan, bau khas. BAK > 5 kali perhari, warna jernih, bau
khas. Akhir – akhir ini klien mengeluh sering BAK.
H. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ayah nya memiliki riwayat hipertensi.

Keteragan:
: Laki-laki : pasien : meninggal

: perempuan : Menikah : Tinggal serumah

I. Pengkajian psikososial, budaya, spritual

a. Status psikososial
Klien mengatakan tinggal dengan mertua dan suaminya. Klien
mengatakan orang yang paling penting dalam hidupnya adalah
suaminya.
b. Status sosial ekonomi
Klien mengatakan pendapatan suaminya dalam satu bulan tidak
menentu tergantung pekerjaan suaminya, biasanya berkisar Rp
1.500.000- 2.000.000,-
Pengeluaran dalam satu bulan ±Rp. 1.500.000,-
c. Budaya
Perilaku budaya yang mempengaruhi keadaan kehamilan tidak
ada. Pantangan budaya terhadap kehamilan tidak ada.
d. Spritual
Aktifitas spiritual selama kehamilan yaitu sholat dan berdoa.
J. Data Penunjang
Klien pernah USG untuk menentukan usia kehamilan. Didapatkan klien
hamil usia 28-29 minggu pada tanggal 5 – 7- 2018.
K. Pemeriksaan Fisik
 TTV
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/i
S : 36, 7 ºc
P : 22x/i
 Kepala
Inspeksi :Normochepal, rambut bersih,penyebaran rambut merata,
ketombe tidak ada, rambut rontok tidak ada
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
 Mata
Inspeksi : simetris ki/ka, konjungtiva sedikit anemis, sclera tidak
ikterik, reflek pupil (+/+), tampak kantung mata pada bawah mata
klien.
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, edema palpebra tidak ada
 Hidung sinus
Inspeksi : kavum nasi simetris, bersih, polip tidak ada
Palpasi : nyeri tekan area sinus tidak ada
 Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran serumen
 Mulut
Inspeksi : Bibir pecah pecah, lidah bersih, gigi lengkap,stomatitis
tidak ada
 Payudara
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, besar, terlihat
hiperpigmentasi di areola, putting belum menonjol.
Palpasi :Teraba hangat dan lunak, tidak ada massa, nyeri tidak
ada
 Pernapasan (thoraks)
Inspeksi : pergerakan dada simetris kiri dan kanan,penggunaan
otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : fremitus ki/ka
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, suara napas tambahan tidak
ada
 Sirkulasi (jantung)
Inspeksi : Iktur cordis tidak terlihat
Palpasi : iktur kordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : regular, suara tambahan tidak ada
 Abdomen
Inspeksi : asimetris (cenderung ke kanan), terdapat linea nigra,
tampak striae, tidak terdapat bekas luka operasi
Palpasi :
Leopod 1 : TFU 22 cm, teraba lembut, bulat, tidak melenting,
kemungkinan bokong janin,
Leopod2 : punggung janin teraba di samping kiri,
Leopod 3 :Teraba keras bulat pada bagian bawah uterus,
melenting kemungkinan kepala janin, masih bisa
digerakkan, belum masuk ke PAP
Auskultasi : DJJ bayi : 150x/menit, bising usus normal (+)
Tinggi Fundus Uteri : 22 cm,
Berat janin :
= (TFU-N)X 155
= (22-12) x 155
= 1550 gr
 Reproduksi (genitalia)
 Genitalia eksterna tampak bersih, tidak ada pendarahan, tidak ada
cairan keluar dari vagina, tidak ada pembengkakan
 Neurologi
Reflek patella (+)
 Musculoskeletal
Ekstremitas : Atas simetris kiri dan kanan, ekstremitas bawah
simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, varises tidak ada
CRT : < 3 detik
Kekuatan otot

555 555

555 555

Masalah Keperawatan : Resiko cidera janin

J. Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin 10,2 gr/dl = anemia ringan

HbSAg Negative

Protein dalam urin Negative

K. Terapi yang diberikan

- Vit. C : 3 x1 (50 mg)

- Kalc : 3 x1 (500 mg)
- SF : 3 x1 200mg

Analisa Data

No
Analisa Data Masalah Keperawatan
.
1. DS: Keletihan
 Klien mengatakan merasa mudah lelah
 Klien mengatakan tidak mampu berjalan
seperti biasa, ia mengeluhkan berjalan lambat
dari biasanya
  Klien mengatakan kehamilannya terasa
semakin berat
DO:
 Klien tampak lemas
 Klien tampak berjalan lambat
 Konjungtiva sedikit anemis
 HB : 10,6
2. DS:
 Selama hamil klien kadang terbangun
pada malam hari karena ingin BAK. Klien
biasanya mengusahakan memejamkan mata
sampai tertidur kembali, dan mengusahakan
untuk tidur kembali.
 Klien mengatakan akhir akhir ini merasa
Kesiapan peningkatan
kurang nyaman saat tidur karena beban perut
tidur
yang dirasa semakin besar dan berat sehingga
susah mencari posisi yang pas untuk tidur.

DO:
 Tampak kantung mata pada mata pasien
 Jam tidur lebih kurang 7 jam/ hari
 Wajah tampak lesu
3. DS: Kesiapan Peningkatan
 Keluhan selama hamil pada trimester Nutrisi
pertama pasien mengalami mual, sakit
kepala.Memuntahkan makanan yang dimakan,
nafsu makan menurun
 Klien mengatakan nafsu makan sangat
meningkat, klien sering merasa lapar, lebih
sering makan dan ngemil daripada sebelumya.

DO :
 Hb =10,6 (Anemia ringan)
 Lila =22 cm (N: 23,5)
  Kenaikan BB selama kehamilan = 4 kg
 Konjungtiva sedikit anemis

4. DS:
 Klien mengatakan nyeri pada bagian
pinggang,
 P : kehamilan pertama (G1P0A0H0 )
 Q : nyeri terasa menusuk
 R : pinggang
 S: skala 4
Nyeri akut
 T : Nyeri dirasakan saat klien beraktivitas,
nyeri dirasakan secara berulang semenjak 2
minggu belakang
DO:
 Pasien mengungkapkan nyeri secara
verbal
 Pasien tampak meringis bila nyeri
DS:
 Klien berharap tidak mengalami kelainan
selama kehamilan hingga persalinan nanti dan
janinnya sehat dan selamat.
 Klien mengatakan apakah tanda dan gejala
kehamilan yang dialaminya adalah normal atau Kurang Pengetahuan
tidak
DO :
 Usia kehamilan 15 tahun (< dari 20 tahun)
= kehamilan beresiko
 TD: 140/ 90 (beresiko preeklamsia)
DS : Suami mengatakan tidak sabar menunggu Kesiapan menjadi orang
kelahiran anak pertamanya tua
DO:
 Kehamilan anak pertama (G1PoAoHo)
 Usia ibu : 15 tahun
 Usia ayah : 21 tahun
  Orang tua klien tampak antusias dalam
menyambut kedatangan cucu pertama
DS : -
DO:
Usia ibu 15 tahun
Resiko Cidera Janin
Td : 140/ 90 (beresiko preeklamsia)
Status obstetri : G1PoAoHo
Peningkatan bb selama hamil 4 kg

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NANDA NOC NIC

Keletihan Endurance Energy management

Batasan Energy coservation Aktivitas:
karakteristik: Kriteria hasil :  Observasi adanya
pembatasan klien dalam
 Peningkatan 
melakukan aktivitas
keluhan fisik Memverbalisasika  Kaji faktor yang
 Peningkatan n peningkatan menyebabkan kelelahan
kebutuhan istirahat energy dan merasa  Monitor nutrisi dan
 Lesu lebih baik sumber energi yang adekuat
 Istirahat  Monitor pasien akan
 Kurang energy
cukup adanya kelelahan fisik dan
 Mengtakan  Mempertahan emosi secara berlebihan
perasaan lelah kan kemampuan  Monitor pola tidur dan
 Mengatakan untuk lamanya waktu istirahat
tidak mampu  Tingkatkan periode
berkonsentrasi
mempertahankan istirahat

rutinitas yang
Pemantauan tanda-
 biasanya
tanda vital

 Ukur
tekanan darah, denyut
nadi, temperature, dan
status pernafasan, jika
diperlukan
 Catat
gejala dan turun naiknya
tekanan darah
 Ukur
tekanan darah ketika
pasien berbaring, duduk,
dan berdiri, jika
diperlukan
 Panta
u suara jantung
 Panta
u tingkat dan irama
pernafasan
 Panta
u naik turunnya tekanan
nadi
 Ukur
warna kulit, temperature,
dan kelembaban

Kesiapan  · Peningkatan Positioning

Peningkatan Tidur Aktivitas:
Tidur  Gunakan tempat tidur
Kriteria Hasil yang nyaman
Faktor risiko:  Anjurkan pasien untuk
 Peningkatan
mengganti posisi tidur
 Pemulihan Energi
 Mampu mengenali sesuai kenyamanan
pasca operasi  Monitor oksigenasi
 Nyeri kronis perubahan status
setelah perubahan posisi
 Kehamilan kesehatan
 (periode  Peningkatan mood tidur
prenatal/ post  Peningkatan  Ajarkan posisi tidur yang
natal) aktivitas fisik terapiutik
 Sleep apnea  Menyatakan puas  Tingkatkan penggunaan
setelah tidur bantal pada area yang
memungkinkan terjadinya
udem

Peningkatan Tidur
Aktivitas:
 Tentukan pola dan aktivitas
tidur klien
 Jelaskan kepentingan tidur
selama kehamilan
 Anjurkan pasien untuk
menentukan pola tidurnya
 Monitoraktivitas yang
terganggu akibat kurang tidur
 Bantu untuk menurunkan
kecemasan sebelum klien
tidur
 Bantu pasien untuk
menguragi tidur siang dengan
meningkatkan aktivitas yang
dapat dilakukan klien
 Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang cara
peningatan tidur pada pasien
 Berikan informasi untuk
meingkatkan tidur klien
Nyeri akut b.d Kontrol nyeri Manajemen Nyeri
agen cidera  Menilai lamanya
 Lakukan penilaian nyeri
nyeri
Batasan  Mengenali secara komprehensif dimulai
karakteristik: penyebab nyeri dari lokasi, karakteristik,
 Melaporkan tanda / durasi, frekuensi, kualitas,
 Perubahan
gejala nyeri pada tenaga intensitas dan penyebab.
nafsu makan
kesehatan  Pastikan pasien
 Perubahan
tekanan darah mendapatkan perawatan
 Perubahan dengan analgesic
Tingkatan nyeri
frekuensi  Gunakan komunikasi
pernafasan  Lamanya nyeri ↓ yang terapeutik agar pasien
 Kegelisahan (-)
 Laporan dapat menyatakan
 Meringis (-)
isyarat  Fokus pengalamannya terhadap nyeri
 diaforesis menyempit(-) serta dukungan dalam
 Ketegangan otot(-) merespon nyeri
 Mengekspresi
 Kehilangan nafsu
kan prilaku ( mis:  Tentukan dampak nyeri
makan(-)
gelisah,merengek,  Mual(-) terhadap kehidupan sehari-hari
menangis, wadata, (tidur, nafsu makan, aktivitas,
iritabilitas, kesadaran, mood, hubungan
mendesah) sosial, performance kerja dan
 Prilaku melakukan tanggung jawab
berjaga jaga, sehari-hari)
Melindungi area  Tentukan tingkat
nyeri kebutuhan pasien yang dapat
 Fokus memberikan kenyamanan pada
menyempit ( mis : pasien dan rencana
gangguan persepsi keperawatan
nyeri, hambatan  Menyediakan informasi
proes berfikir, tentang nyeri, contohnya
penurunan penyebab nyeri, bagaimana
interaksi dengan kejadiannya, mengantisipasi
orang yang dan ketidaknyamanan terhadap
lingkungannya ) prosedur
 Indikasi nyeri  Mengurangi atau
yang dapat diamati menghapuskan faktor-faktor
 Perubahan yang mempercepat atau
posisi untuk meningkatkan nyeri
menghindari nyeri (spt:ketakutan, fatique, sifat

 Sikap membosankan, ketiadaan

 melindungi tubuh pengetahuan)
 Dilaktasi pupil  Ajarkan prinsip
 Melaporkan manajemen nyeri
nyeri  Ajari untuk
 Fokus pada menggunakan tehnik non-
diri sendiri farmakologi (spt: biofeddback,
 Gangguan TENS, hypnosis, relaksasi,
tidur terapi musik, distraksi, terapi
bermain, acupressure, apikasi
hangat/dingin, dan pijatan )
 Ajarkan tentang metode
farmakologi dalam
menghialngkan nyeri
 Menyediakan analgesic
yang dibutuhkan dalam
mengatasi nyeri
Anjurkan untuk
istirahat/tidur yang
adekuat untuk
mengurangi nyeri
Kesiapan Status nutrisi : intake Konseling nutrisi
peningkatan nutrisi Aktivitas:
makanan dan cairan
 Jaga hubungan terapiutik
Kriteria hasil:
 Intake nutrisi antara pasien dan petugas
 Tentukan kebiasaan
adekuat makan pasien
 Intake makanan  Tingkatkan pemberian
adekuat informasi yang bermanfaat
 Intake minuman tentang peningkatan berat
adekuat badan ang cukup selama
 Energy tercukupi kehamilan
 Weigt/ height rasio  Diskusikan dengan pasien
makanan yang disukai dan
meningkat
tidak disukai
 Tidak terjadi hidrasi
 Anjurkan pasien mencatat
makanannya selama 24 jam
 Diskusikan pentingnya
 makanan untuk ibu hamil

Manajemen berat badan

Aktivitas:

 Diskusikan tentang
hubungan intake nutrisi,
peningkatan berat badan dan
penurunan berat badan
 Diskusikan motivasi yang
dimiliki klien untuk
peningkatan berat badan
 Anjurkan pada klien untuk
mencatat pencapaian yang akan
dicapai dalam kurun waktu yng
ditentukan
 Pemberian reinforcement
positif bila terjadi peningkatan
berat badan sesuai pencapaian

Kurang Pengetahuan Pengetahuan: Faktor 1. Pendidikan Kesehatan

resiko kehamilan
Aktivitas:
Kriteria hasil:
 Klien paham
 Identifikasi faktor
faktor resiko internal dan eksternal yang
 Paham tanda bisa menurunkan perilaku
dan gejala kesehatan
 Paham cara  Bantu klien,
keluarga dan lingkungan
memanajemen
terdekat untuk
faktor resiko mengklarifikasi nilai dan
perilaku kesehatan
 Berikan penjelasan
yang menarik dan membuat
klien nyaman
 Berikan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
kebutuhan klien

Resiko Cidera Pada Kontrol resiko Identifikasi resiko

Janin Kriteria hasil:
 Mampu Aktivitas:
mengidentifikasi
 faktor resiko  Kaji riwayat kesehatan
 Peningkatan dahulu
pengetahuan faktor  Identifikasi faktor bioogis,
resiko lingkunngan dan perilaku dan
 Penggunaan hubungan antar semuanya
support system  Identifikasi kopin yang
dalam mengontrol digunakan
resiko  Jelaskan mengenai faktor
 Mampu resiko dan rencana yang akan
memonitor dilakukan untuk
perubahan dengan meminimalkan resiko
cek kepelayanan  Rencanakan daam jangka
kesehatan panjang pemantauan ke
pelayanan kesehatan
 Rencanakan follow up
jangka panjang untuk
melaksanakan aktivitas/
implementasi

Kesiapan Peningkatan Pengetahuan : menjadi Penambahan Edukasi

Menjadi orang tua orang tua Aktivitas:
Kriteria hasil:  Diskusikan dengan orang
 Mengetahui tua bayi perasaan mereka saat
pertumbuhan dan terjadi kehamilan
perkembangan  Tentukan gambaran pasien
normal terhadap bayi dalam
 Mampu kandungan
memenuhi  Diskusikan tentang perasaan
kebutuhan dasar klien setelah mendengar
 Mampu suara detak jantung bayi
mengontrol faktor  Anjurkan klien untuk
lingkungan yang mengikuti kelas ibu hamil
beresiko  Bagikan informasi yang
dapat meningkatkan
penerimaan klien terhadap
bayi
 Berikan edukasi mengenai
menyusui
 DAFTAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama : Ny. S Hari/Tanggal: Sabtu/ 28 – 7 - 2018

NO. HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Sabtu/ 28 – 7 Keletihan  Mengobservasi cara berjalan klien S:

- 2018 dengan meminta klien berjaan, dan
- Pasien mengatakan
melihat apa saja yang menghambat
aktivitasnya masih terbatas
aktivitas klien saat bergerak
 megkaji faktor yang menyebabkan karena pegal dan cepat lelah
- Pasien mengatakan nutrisi
kelelahan
yang dimakan sesuai yang
 Memonitor nutrisi dan sumber energi
dianjurkan untuk ibu
yang adekuat
 Memonitor pasien akan adanya hamil
O:
kelelahan fisik dan emosi secara
- Pasien tampak lesu
berlebihan
 Memonitor pola tidur dan lamanya A: Masalah belum teratasi
waktu istirahat
 P: intervensi dilanjutkan
dengan manajemen aktivitas

 Monitor aktivitas fisik

 Monitor pola tidur
 Monitor kelelahan
fisik
 Memonitor nutrisi dan
sumber nutrisi

Kesiapan  Menilai pola tidur klien S:

Peningkatan Tidur  Menilai penyebab berkurangnya tidur
 Memonitor jumlah jam tidur - Pasien mengatakan sering
 Member pendidikan kesehatan tetang
terbangun malam hari karena
meningkatkan istirahat/ batasi
aktifits(menambah jumlah waktu buang air kecil ke wc, setelah
istirahat) dengan memelihara waktu balik dari wc agak susah tidur
istirahat sebagai pilihan
O:

- Pasien tampak paham dengan apa

yang disampaikan
- Tanda-tanda vital
Td: 140/90
 N: 82 x menit

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan dengan

positioning dan peningkatan tidur

 Memonitor jumlah jam tidur

 Menilai pola tidur klien
 Mengevaluasi posisi tidur klien

Nyeri akut b.d  melakukan penilaian nyeri secara - Pasien mengatakan nyeri sudah
agen cedera fisik komprehensif dimulai dari lokasi, mulai berkurang
- Pasien mengatakan akan lebih
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
meningkatkan istirahat
intensitas dan penyebab.
 mengajarkan untuk menggunakan O: Pasien tampak lebih rileks
tehnik non-farmakologi (relaksasi, terapi
- skala nyeri 3
musik)
 menganjurkan pasien A: masalah teratasi
meningkatkan istirahat
P : intervensi dihentikan
Kesiapan  Mendorong orang tua bayi DS:
peningkatan orang mengungkapkan perasaan mereka saat  Klien mengatakan senang saat
terjadi kehamilan hamil
tua
 Mendorong ibu untuk memberikan  Klien mengatakan ada sedikit
pendapat saat detak jantung bayi
perasaan khawatir bayi lahir kurang
didegarkan
 Anjurkan klien untuk mengikuti kelas sehat karena memiliki kehamilan
ibu hamil di puskesmas lubuk buaya beresiko
setiap bulan Do:
 Bagikan informasi yang dapat  Klien tampak dengan seksama
meningkatkan penerimaan klien mendengarkan penjelasan
terhadap bayi  Klien paham untuk mengikuti
 Berikan edukasi mengenai menyusui kelas ibu hamil pada minggu terakhir
setiap bulannnya di puskesmas lubuk
buaya
 Klien mampu menyebutkan
menyusui dilakukan sesering mungkin
setiap 2 jam.
 Suami klien tampak mendapingi
A: Masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan
Home visit : mengevaluasi peningkatan
peran menjadi orang tua
Nama : Ny. S Hari/Tanggal: Senin/ 30 – 7 - 2018

NO. HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Senin/ 30 – 7 Keletihan  Mengkaji faktor yang menyebabkan S:
– 2018 kelelahan
 Memonitor nutrisi dan sumber energi - Pasien mengatakan

yang adekuat aktivitasnya masih terbatas

 Memonitor pasien akan adanya karena pegal dan cepat lelah
- Klien mengatakan tidur sudah
kelelahan fisik dan emosi secara
mulai rileks dengan posisi
berlebihan
 Memonitor pola tidur dan lamanya miring dan di sampal bantal
O:
waktu istirahat
- Pasien tampak lebih segar

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

Kesiapan  Menilai pola tidur klien S:

Peningkatan Tidur  Menilai penyebab berkurangnya tidur
 Memonitor jumlah jam tidur
 Member pendidikan kesehatan tetang
meningkatkan istirahat/ batasi
aktifits(menambah jumlah waktu
istirahat) dengan memelihara waktu
istirahat sebagai pilihan
 Klien mengatakan tidur
7 jam, 2 kali ke kamar
mandi
 Dengan posisi miring
klien mengatakan lebih
 mudah tertidur

O:

- Klien tampak segar

- Kantung mata berkurang
- Tanda-tanda vital
Td: 135/80
N: 80 x menit

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

Kesiapan  Tentukan kebiasaan makan pasien S:

peningkatan  Tingkatkan pemberian informasi
yang bermanfaat tentang peningkatan
nutrisi berat badan yang cukup selama
kehamilan
 Diskusikan dengan pasien makanan
yang disukai dan tidak disukai
 Diskusikan pentingnya makanan
untuk ibu hamil
 Pemberian reinforcement positif
bila terjadi peningkatan berat badan
Klien mengatakan frekuensi
makan meningkat, merasakan
lapar setiap 1 jam
Kien makan hanya dengan nasi
dan kuah gulai
Klien tidak suka mengkonsumsi
gorengan karena mual
O:
sesuai pencapaian konjungtiva sedikit anemis

LILA : 22 cm

Peningkatan bb selama hamil :

4 kg

A: Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

 Anjurkan pasien mencatat

makanannya selama 24 jam
 Menjelaskan makan makanan
yang berimbang
 Pemberian reinforcemen
positif bila klien paham.
Nama : Ny. S Hari/Tanggal: Selasa/ 31 – 7 - 2018

NO. HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Selasa/ 31 – 7 Kesiapan  Diskusikan pentingnya makanan untuk S:

– 2018 peningkatan ibu hamil
 Anjurkan pasien mencatat makanannya
nutrisi selama 24 jam dan membandingkan
setiap hari serta memilih pola makan
yang berimbang paing cocok dengan
Klien mengatakan mulai
mencatat makanannya dari tadi
pagi
Klien mengatakan senang
 keadaan klien dengan metode pencatatan
 Pemberian reinforcement positif bila terjadi makanan, sehingga kien tahu
peningkatan berat badan sesuai pencapaian bagian mana makanan yang
harus ditambah

O:

konjungtiva tidak anemis

Klien tampak lebih segar

LILA : 22 cm

Peningkatan bb selama hamil :

4 kg

A: Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Kurang  Memberikan penyuluhan tentang S: Klien mengatakan paham akan

pengetahuan kehamilan resti klien pada klien dan kehamilan yang dialaminya beresiko
keluarga
 Memberikan klien kesempatang tnya
Klien paham bagaimana cara
jawab (diskusi)
mengatasi kehamilan resiko

Keluarga mengatakan mendukung


Resiko cidera janin  Kaji riwayat kesehatan dahulu
 Identifikasi koping yang digunakan
 Jelaskan mengenai faktor resiko
dan rencana yang akan dilakukan untuk
meminimalkan resiko
 Rencanakan dalam jangka panjang
pemantauan ke pelayanan kesehatan
klien untuk selalu periksa ke
pelayanan kesehatan
O:
Klien tampak antusias mendengarkan
Keluarga tampak paham tentang
tindakan yang dapat dilakukan
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S: Klien mengatakan paham untuk
rutin memeriksakan kehamilannya ke
pelayanan kesehatan
Klien mengatakan paham bahwa
kemungkinan janinnya lahir kecil
O:
Klien tampak mampu mengulang apa
yang disampaikan
Suami klien tampak antusian
mendengarkan penjelasan

A: Masalah teratasi

P : Intervensi dipertahankan

Follow up untuk kontrol pelayanan

kesehatan