PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANGKATIS
Jl. Raya Sungai Selan Km 22 Desa Simpangkatis Kec. Simpangkatis Kode Pos 33674
Email : Puskesmassimpangkatis @ gmail.com

CHECK LIST KELENGKAPAN URUTAN DUPAK

NAMA :
NIP :
JABATAN :

NO NAMA ARSIP ADA TIDAK KETERANGAN

1 SURAT PENGANTAR
2 COVER
3 BERITA ACARA PENILAIAN ANGKA KREDIT
4 PAK
5 PERTIMBANGAN PERORANGAN
6 PERTIMBANGAN TIM PENILAI
7 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
8 SURAT PERNYATAAN SEMESTER
9 LAPORAN KEGIATAN SEMESTER
10 SURAT PERNYATAN BULANAN
11 LAPORAN KEGIATAN HARIAN
12 ABSEN ( nama distabilo, ditandatangani atasa dan stempel )
13 JADWAL ( bagi yang piket/jaga )
14 BUKTI FISIK (dari tanggal yang muda sampai tanggal yang tua)
15 SURAT PERNYATAAN BULANAN
16 LAPORAN KEGIATAN HARIAN
17 SETERUSNYA SAMPAI BULAN JANUARI S/D DESEMBER
18 UTUK PENUNJANG DIISI DIBULAN AKHIR JUNI / DESEMBER
( fisiknya dengan kartu anggota organisasi/sertifikat yang sesuai
pengajuan disemester DUPAK )

NO BERKAS UNTUK LAMPIRAN BELAKANG ADA TIDAK KETERANGAN

1 SK CPNS
2 SK PNS
3 SK PANGKAT TERAKHIR
4 SKP 2017 DAN 2018
5 KARPEG
6 IJAZAH TERAKHIR
7 SK FUNGSIONAL YANG TERAKHIR DIDAPAT
8 PAK BERHUBUNGAN DENGAN SK PANGKAT TERAKHIR NILAINYA

Simpangkatis, 2018
Verifikator

Rendi Julian
NIP.198607172009031001