KERANGKA ACUAN

PROGRAM KEBERSIHAN TANGAN

(HAND HYGIENE)

SEHAT – SEJAHTERA - ISLAMI

RS PKU MUHAMMADIYAH
Jl. Ronggowarsito 130. Telp. (0271)-714578 / Faks. (0271) – 719745
SURAKARTA – JAWA TENGAH 57131
E-mail : humas_pkusolo@yahoo.co.id

2013
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM KEBERSIHAN TANGAN (HAND HYGIENE)
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013

A. PENDAHULUAN
Kebersihan tangan atau dikenal dengan hand hygiene merupakan jantung
dari Pasient Safety yaitu sebagai indikator kualitas/mutu pelayanan.
Kebersihan tangan merupakan bagian dari kewaspadaan standar yang harus
dijalankan di rumah sakit.
Kegagalan melakukan kebersihan tangan yang baik dan benar dianggap
sebagai penyebab utama infeksi nosokomial (HAIs) dan penyebaran
mikroorganisme multi resisten di fasilitas pelayanan kesehatan dan telah
diakui sebagai kontributor yang penting terhadap timbulnya wabah (Boyce
dan Pittet, 2002).
B. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai tempat perawatan dan penyembuhan pasien rentan
terjadinya infeksi penyakit. Infeksi yang didapat atau timbul pada waktu
pasien dirawat di RS dinamakan Infeksi Nosokomial atau disebut juga
Healthcare Associated Infections (HAIs). Bagi pasien yang dirawat di
rumah sakit, hal ini merupakan persoalan serius yang dapat menjadi
penyebab langsung/tidak langsung terhadap kematian pasien.
Tangan adalah media yang paling utama menularkan bakteri patogen.
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah salah satu yang sangat penting dan
efektif dalam pencegahan penularan infeksi nosokomial.
Hand hygiene dapat menurunkan angka kesakitan (morbidity) dan kesakitan
(mortality). Hand hygiene dapat menurunkan infeksi nosokomial sehingga
Rumah Sakit diharapkan dapat memberikan perlindungan terhadap pasien.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum;

2
 Meningkatkan mutu pelayanan RS dan citra RS dengan adanya angka
infeksi yang rendah dan pengendalian infeksi di semua unit di rumah
sakit.
2. Tujuan Khusus;
a. Meningkatkan Pemahaman Petugas tentang Kebersihan Tangan;
b. Memberikan Pelatihan Cara dan Waktu Melakukan Hand Hygiene;
c. Menyediakan Fasilitas Kebersihan Tangan di seluruh Ruang Rawat
Inap;
d. Menyediakan Fasilitas Kebersihan Tangan di seluruh Ruang Rawat
Jalan;
e. Menyediakan Fasilitas Kebersihan Tangan di area Perkantoran;
f. Menyediakan Fasilitas Kebersihan Tangan di Ruang Penunjang
Medik (Laboratorium, Radiologi, Gizi, Rehabilitasi Medik, Farmasi,
Rekam Medik);
g. Menurunkan Kejadian Infeksi Nosokomial (HAIs)
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok;
Memenuhi Fasilitas Kebersihan Tangan sesuai dengan standart di
Ruang Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Inap, Ruang Penunjang, dan
Area Perkantoran.
2. Rincian Kegiatan;
a. Menyusun Kebijakan tentang Kebersihan Tangan;
b. Menyusun SPO tentang Hand Wash meliputi :
 Dilakukan dengan 6 (enam) langkah selama 40-60 detik;
 Menggunakan sabun antiseptik;
 Dilakukan pengeringan dengan handuk atau tissue towel;
 Tidak dianjurkan memakai perhiasan saat hand wash;
 Tidak dianjurkan melakukan hand rub setelah melakukan hand
wash;
 Dengan menggunakan air yang mengalir (wastafel);
 Terpasang poster 6 (enam) langkah hand wash;

3
  Dilakukan sesuai “Five Moments for Hand Hygiene”.
c. Menyusun SPO tentang Hand Rub meliputi :
 Dilakukan dengan 6 (enam) langkah selama 30 – 40 detik;
 Dengan menggunakan cairan berbasis alkohol tanpa bilas air;
 Tidak perlu dilakukan pengeringan setelah hand rub;
 Dipasang di tempat-tempat yang jauh dari wastafel;
 Tidak dianjurkan memakai perhiasan saat melakukan hand rub;
 Tidak dianjurkan melakukan hand wash setelah melakukan
hand rub;
 Terpasang poster hand rub dengan 6 (enam);
 Dilakukan sesuai “Five Moments for Hand Hygiene”.
d. Menyusun SPO tentang handscrubbing (cuci tangan bedah)
berkoordinasi dengan IBS.
 Poster Handsrubbing di tempel di dekat Handscrub Station;
 Cairan yang digunakan mengandung klorheksidin 4%;
 Ditempatkan dalam pump/sensor.
e. Menyusun SPO tentang Penyediaan Cairan Hand Rub Baru dan
Habis Pakai;
f. Menyusun SPO tentang Penyediaan Sabun Antiseptik untuk Hand
Wash;
g. Menyediakan Fasilitas Kebersihan Tangan (Hand Wash) di Ruang
Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Ruang Penunjang Medik terdiri dari :
 Wastafel;
 Sabun Antiseptik;
 Handuk Pengering/Tissue Towel;
 Tempat Sampah untuk Handuk Kotor;
 Poster Kebersihan Tangan;
 Tempat Sampah Non Infeksius.
h. Menyediakan Cairan Hand Rub untuk Ruang Rawat Inap, Rawat
Jalan, dan Ruang Penunjang Medik, Area Umum, dan Perkantoran.

4
 Petugas yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan dan
penggantian botol hand rub adalah ruang yang bersangkutan;
 Petugas yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan cairan
hand rub adalah petugas kebersihan yang membersihkan area
tersebut;
 Pemasangan cairan hand rub 1:1 (artinya 1 kamar 1 hand rub)
untuk Ruang Rawat Inap Umum;
 Pemasangan cairan hand rub untuk ruang risiko tinggi 1:1;
 Pemasangan Hand Rub di Ruang Rawat Jalan;
 Pemasangan Hand Rub di Area Umum antara lain :
 Mobil Ambulance;
 Kantin/Koperasi;
 Area Lift lantai 1,2,3, dan 4;
 Tempat Absensi;
 Di luar Kamar Mandi Umum lantai 1, 2, 3, 4, dan 5;
 Di area Masjid ( luar kamar mandi);
 Ruang Tunggu Poliklinik lantai 1, 2 dan Poli Bersama;
 Ruang Tunggu Laboratorium;
 Ruang Tunggu Radiologi;
 Ruang Tunggu Kamar Bersalin;
 Ruang Tunggu IBS/OK;
 Ruang Tunggu ICU/ICCU;
 Ruang Tunggu PICU/NICU;
 Ruang Tunggu HD;
 Ruang Tunggu HCU;
 Ruang Tunggu Rehabilitasi Medik;
 Ruang Tunggu Kamar Jenazah;
 Ruang Tempat Penampungan Sampah Infeksius (TPS);
 Ruang Pertemuan (Aula).

5
 Pemasangan Hand rub di Area Perkantoran:
 Ruang Akuntansi;
 Ruang Diklit;
 Ruang MPKUPS;
 Ruang Pajak;
 Ruang Klaim dan Asuransi;
 Ruang Sekretariat;
 Ruang PPSDM;
 Ruang Direksi;
 Ruang Wadir (2);
 Ruang Komite Medik;
 Ruang PPI/PMKP.
 Pemasangan Hand Rub di Ruang Pelayanan Penunjang Medik
 Ruang Laboratorium terdiri dari :
- Ruang Pemeriksaan;
- Ruang Bank Darah;
- Ruang Sampling;
- Ruang Administarasi;
- Ruang Biopsi;
- Ruang Mikrobiologi.
 Ruang Radiologi terdiri dari :
- SCAN;
- USG;
- Rongtent;
- Mammografy;
- CR, Dental Xray;
- Panoramic.
 Ruang Rehabilitasi Medik terdiri dari :
- Pijat Bayi;
- Senam Hamil;

6
 - Terapi Wicara;
- Okupasi Terapi.
 Ruang Farmasi Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD terdiri
dari :
- Ruang Peracikan Obat;
- Ruang Transit.
 Ruang Pengoplosan Obat Kemoterapi
 Ruang Rekam Medik
- Ruang Filling;
- Ruang Pengolahan, Coding, dan Input Data;
- Ruang Pelaporan.
 Ruang Gizi
 Ruang TB DOTS
 Ruang CSSD
- Ruang Penerimaan Instrumen Kotor;
- Ruang Dekontaminasi;
- Ruang Pengepakan;
- Ruang Penyimpanan.
 Pemasangan Hand Rub di Ruang Pelayanan Non Medis
 Ruang PSRS;
 Ruang Sanitasi;
 Ruang Security;
 Ruang Driver;
 Ruang Kebersihan;
 Ruang Linen Loundry;
 Ruang Kerohanian;
 Ruang Logistik;
 Ruang Pendaftaran;
 Ruang Customer Servise;
 Ruang Billing/Kasir.

7
i. Membuat Banner, Poster, dan Leaflet tentang Hand Hygiene.
 Leaflet Hand Hygiene akan diberikan kepada semua pasien yang
pulang beserta dengan resume perawatan, obat-obatan, hasil dari
pemeriksaan Radiologi dan Laboratorium.
 Poster Hand Hygiene dipasang disetiap Ruang Rawat Inap.
 Banner tentang Cuci Tangan dipasang di Gedung Baru Lantai 1,
2, 3, dan 4.
 Pembuatan Poster dilakukan oleh Tim PPI berkoordinasi dengan
Humas RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
 Penanggung jawab Poster dan Banner adalah petugas Humas
(Customer Servise).
j. Melakukan Orientasi/Sosialisasi Hand Hygiene kepada Mahasiswa
Praktik dan Karyawan Baru.
 Berkoordinasi dengan Diklit, terkait :
 Jadwal pelaksanaan (tanggal; hari; jam; tempat);
 Asal Audience (Instansi/unit/ruangan);
 Jumlah Audience;
 Lama Pemberian Materi.
 Metode :
 Ceramah;
 Praktik Cuci Tangan;
 Soal Pre Test dan Post Test.
 Alat yang digunakan :
 LCD (Power Point);
 Cairan Hand rub;
k. Melakukan Sosialisasi Hand Hygiene kepada Pengunjung (pada
tanggal 6 Mei 2013, jam 9-10 WIB)
 Dilakukan di Ruang Poliklinik Lantai 1 Gedung Baru, Poliklinik
Bersama (belakang) dan Selasar R. ICU/ICCU dan Multazam;
 Bekerjasama dengan Tim PKMRS;

8
  Metode yang dipergunakan ceramah, diskusi, dan video;
 Alat yang dipergunakan leaflet, banner, LCD, cairan hand rub;
 Mekanisme : dibuka oleh Ketua Tim PKRS (dr. Andi Oktama,
Sp.OG) kemudian dilakukan ceramah tentang Hand Hygiene
secara umum oleh IPCN RS PKU Muhammadiyah Surakarta,
setelah itu dilanjutkan road show oleh IPCLN dan Tim PKRS
RS PKU Muhammadiyah Surakarta disertai dengan
membagikan souvernir dan sample hand rub.
l. Melakukan evaluasi tentang program PPI, khususnya hand hygiene
kepada semua karyawan yang melaksanakan test kepegawaian baik
itu kenaikan golongan, maupun pangkat yang berkoordinasi dengan
Manager PPSDM/Personalia.
 Tujuan :
 untuk mengevaluasi pemahaman program-program PPI
setelah diberikan Pelatihan PPI Dasar (Audit Knowledge)
 untuk mengevaluasi pemahaman pelaksanaan cuci tangan
dengan 6 (enam) langkah (Audit Skill)
 Metode :
 Tertulis (Soal-soal Multiple Choise);
 Praktik .
 Alat/Sarana :
 Cairan Hand rub;
 Leaflet Cuci Tangan.
 Evaluator :
 Sumarni, S.Kep (IPCN)
 Faridhotul ma’rifah, AMK (IPCN)
 Waktu :
 Bersamaan dengan ujian keagamaan berkoordinasi dengan
PPSDM pada bulan April dan Oktober.

9
  Sasaran :
 Semua petugas rumah sakit yang melaksanakan test
kenaikan pangkat atau kenaikan golongan.
m. Sosialisasi Program Hand Hygiene untuk Pengunjung di Ruang
Poliklinik
 Berkoordinasi dengan Tim PKRS;
 Dilakukan 1 bulan sekali (terprogram);
 Dilakukan selama 30 menit;
 Metode yang digunakan ceramah dan praktik;
 Alat yang digunkan LCD , leaflet, cairan hand rub;
 Pelaksana : IPCN dan IPCLN.
n. Monitoring pelaksanaan hand hygiene pengunjung sebelum masuk
di ruang High Risk (ICU/ICCU, PICU/NICU, dan HCU) saat jam
kunjung.
 Berkoordinasi dengan petugas ruang ICU, HCU, dan PICU;
 Pemasangan cairan hand rub beserta dengan Poster 6 (enam)
Langkah Cuci Tangan.
o. Evaluasi dilakukan dengan cara ”Audit Kepatuhan Hand Hygiene”
yang dilakukan oleh Tim PPI.
 Tujuan Audit Kepatuhan Hand Hygiene :
 Untuk mengidentifikasi persiapan kebersihan tangan atau
hand hygiene yang efektif dan dekontaminasi tangan dari
semua staff dalam praktik umum untuk meminimalkan
risiko penularan infeksi;
 Melihat Perubahan Kepatuhan Petugas;
 Kebersihan Tangan Sudah Membudaya;
 Sebagai Indikator Keberhasilan PPIRS.
 Cara /Teknik :
 Menggunakan Lembar Audit Tools Hand Hygiene dari
WHO secara konsisten;

10
  Petugas/auditor harus mengerti cara audit dan program hand
hygiene;
 Petugas/auditor melakukan tugas secara terbuka dan tidak
terlibat dengan pekerjaan yang sedang dilakukan oleh petugas
kesehatan;
 Jaga kerahasiaan identitas petugas kesehatan yang sedang
diaudit;
 Fokus Observasi Hand Hygiene pada Risiko Tinggi dan
Sedang;
 Kepatuhan Hand Hygiene meliputi Lima Indikasi “Five
Moments for Hand Hygiene”;
 Kategori Petugas Kesehatan yang diaudit harus jelas;
 Kapan dan bagaimana dilakukan :
 Informasikan kegiatan audit ke ruangan;
 Audit dilakukan pada kondisi ruangan sibuk;
 Audit dilakukan 20-30 menit dalam satu ruangan secara
simultan;
 Memilih ruang perawatan pasien dan petugas kesehatan yang
akan diaudit;
 Apabila dalam waktu 5 (lima) menit observasi, tidak ada
kegiatan tinggalkan Ruangan Perawatan;
 Audit dimulai pada saat petugas kesehatan masuk area
perawatan, melakukan perawatan, sampai meninggalkan
pasien;
 Apabila saat audit, sabun, handuk/kertas tissue, dan hand
rub tidak tersedia, segera memberitahu Manager Ruangan;
 Saat mulai audit petugas kesehatan sudah selesai melakukan
kegiatan di pasien jangan bertanya “sudahkah anda mencuci
tangan”;

11
  Waktu dan Frekuensi :
 Audit dilakukan 20-30 menit dalam satu ruangan secara
simultan;
 Direkomendasikan 5-10 kali audit dalam 3 (tiga) bulan;
 Observasi dilakukan selama 5-10 hari bergantian dengan
waktu bervariasi;
 Apabila ada outbreak segera lakukan audit hand hygiene.
 Tolls/Instrumen Audit.

Lembar Audit
Kepatuhan Melakukan Kebersihan Tangan
Petugas Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta

 Beri Tanda (V) pada Kolom YA dan TIDAK

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Sebelum Kontak dengan Pasien
2 Sebelum Melakukan Tindakan Aseptik
3 Setelah Kontak dengan Darah / Cairan
Tubuh Pasien
4 Setelah Kontak dengan Pasien
5 Setelah Kontak dengan Lingkungan /
Peralatan di sekitar Pasien
Total

Tools Audit Fasilitas Kebersihan Tangan

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta

Beri Tanda (V) pada Kolom YA dan TIDAK

NO. ITEM YA TIDAK KETERANGAN
1 Tersedia Sabun Cair di setiap Wastafel √
Tersedia Handuk Kertas di setiap
2 √
Wastafel

12
NO. ITEM YA TIDAK KETERANGAN
Tersedia Cairan Antibakterial di
3 √
Wastafel Ruang Tindakan Invasif
Wastafel Bebas dari Peralatan yang
4 √
Tidak Tepat
5 Fasilitas Cuci Tangan Bersih √
Ada Tempat Sampah di Bawah
6 √
Wastafel
Tersedia Hand rub di setiap Ruangan
7 √
ICU
8 Tersedia Poster Kebersihan Tangan √
Total 6 2

 Skoring :
 Tentukan rate kategori kepatuhan
- < 75% : Kepatuhan minimal
- 76 – 84% : Kepatuhan intermediate
- >85% : Kepatuhan baik
 Skoring formula
- Kriteria ditandai dengan “ya” dan “tidak”
- Nilai Kepatuhan Jumlah Total “YA” dibagi Jumlah Total
“YA” dan “TIDAK dikalikan 100%;

Total Number of "YA"

x 100%
Total Number of "YA" dan "TIDAK

 Cara Penghitungan Hasil :

 Numerator : “ya” yang melakukan hand hygiene;
 Denominator : “ya” dan “tidak” melakukan hand hyginen

Numerator
x 100 = compliance (kepatuhan)
Denominator

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Menyusun Kebijakan Hand Hygiene;

13
 2. Menyusun SPO Hand Hygiene;
3. Berkoordinasi dengan Manager PPSDM terkait pelaksanaan evaluasi
hand hygiene pada saat ujian kenaikan pangkat atau golongan;
4. Berkoordinasi dengan Farmasi terkait penyediaan cairan hand rub dan
sabun antiseptik;
5. Berkoordinasi dengan Keperawatan terkait penyediaan cairan hand rub
dan sabun antiseptik di ruang pelayanan;
6. Rapat Rutin PPI;
7. Rapat Komite PPI;
8. Rapat Koordinasi dengan unit lain;
9. Edukasi SPO Hand Hygiene kepada semua petugas baik secara
perseorangan atau berkelompok;
10. Sosialisasi hand hygiene untuk pengunjung di ruang poliklinik;
11. Monitoring Pelaksanaan SPO Hand Hygiene;
12. Orientasi kepada Mahasiswa Praktik;
13. Orientasi kepada Karyawan Baru;
14. Audit Hand Hygeine;
15. Pencatatan dan Pelaporan.
F. SASARAN
1. Tersusunnya 100% Kebijakan tentang Kebersihan Tangan;
2. Tersusunnya 100% SPO tentang Kebersihan Tangan;
3. Tersedianya 100% Fasilitas Kebersihan Tangan (hand wash) untuk
Ruang Perawatan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Penunjang Medik;
4. Tersedianya 100% Fasilitas Kebersihan Tangan (hand rub) untuk Area
Umum;
5. Tersedianya 100% Fasilitas Kebersihan Tangan (hand rub) untuk Ruang
Perawatan;
6. Tersedianya 100% Fasilitas Kebersihan Tangan (hand rub) untuk Ruang
Perkantoran;
7. Terlaksananya 100% Audit Knowledge dan Audit Skill Hand Hygiene.

14
 8. Terlaksananya 80% Sosialisasi hand hygiene kepada Pengunjung di
Poliklinik.
9. Tercapainya 100% Pelaksanaan Audit Hand Hygiene;
10. Tercapainya 100% Kepatuhan Hand Hygiene.
G. WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
TAHUN 2013
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penyusunan Kebijakan 
Kebersihan Tangan
2. Evaluasi SPO Hand Hygine 
3. Penyusunan SPO Hand 
Hygiene Revisi
4. Sosialisasi SPO Hand Hygiene 
di semua unit
5. Monitoring Pelaksanaan SPO 
Hand Hygiene
6. Sosialisasi Hand Hygiene 
untuk pengunjung di
Poliklinik oleh IPCN dan
IPCLN
7. Audit hand hygiene 
8. Orientasi hand hygiene kepada 
Mahasiswa Praktik/Magang
9. Orientasi hand hygiene 
kepada Karyawan Baru
10. Pelaksanaan Evaluasi Program            
Hand Hygiene untuk
Karyawan yang melakukan
Ujian Kenaikan Pangkat dan
Golongan (Audit Skill dan
Audit Knowledge).
11. Monitoring Pelaksanaan Hand 
Hygiene kepada Pengunjung
di Ruang ICU/ICCU dan
PICU/NICU.
12. Monitoring Ketersediaan 
Cairan Hand Rub di Area
Umum dan Pelayanan
13. Rapat Komite PPI 
14. Rapat PPI 
15. Rapat Koordinasi dengan Unit 
lain
16. Monitoring Ketersediaan 

15
 TAHUN 2013
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cairan Hand Rub untuk
Ruang Rawat Inap, kecuali
ruang risiko tinggi (HCU,
ICU, PICU) dengan kriteria 1
kamar : 1 hand rub.
17 Pemberian Leaflet Hand 
Hygiene untuk semua pasien
setelah melakukan rawat inap
(pulang)
18 Koordinasi dengan Farmasi 
terkait penyediaan cairan hand
rub dan sabun antiseptik.
19 Audit Kepatuhan Cuci Tangan 
(Evaluasi)
20 Pencatatan dan Pelaporan 

Surakarta, 15 Januari 2013

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

RS PKU Muhammadiyah Surakarta
Ketua, Sekretaris/IPCN,

dr. Suryo Aribowo Taroeno, M.Kes., Sp.PD Sumarni, S.Kep

16