Tratamiento hormonal y no

hormonal de los síntomas

vasomotores
PALABRAS CLAVES

Menopausia, síntomas vasomotores, estrógeno, progestágeno, SSRI, SNRI

PUNTOS CLAVE

 Los bochornos son la complicación más común de la perimenopausia.

 El tratamiento debe ser individualizado basado en la relación riesgo/beneficio.
 La terapia hormonal sistémica es el tratamiento más efectivo.
 Las terapias no hormonales incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, clonidina, y gabapentina.
 Las terapias no farmacológicas se consideran menos efectivas e incluyen cambios en el comportamiento y
posiblemente acupuntura.

MANTENIMIENTO DE LA SALUD GENERAL Y CUIDADOS DE LA MUJER MENOPAUSICA

El colegio americano de obstetras y ginecólogos (ACOG) recomienda una consulta y examen anual que incluya
examen pélvico y de mama. La Box 1 enumera las guías específicas para el mantenimiento de la salud de mujeres
perimenopaúsicas y post menopaúsicas. La Tabla 1 resumen los términos que ayudan a describir los eventos de la
menopausia.

SINTOMAS VASOMOTORES O BOCHORNOS

QUE SON LOS BOCHORNOS?

Los bochornos y sofocos pueden ser usados como sinónimos. Si estos ocurren en la noche, a menudo se les llama
sudores nocturnos. Se caracterizan por un inicio súbito de calor, sudoración intensa y enrojecimiento de la cara y el
pecho, a menudo acompañados de palpitaciones y ansiedad.

Los sofocos son considerados el síntoma cardinal de la menopausia y, aunque no generan ningún riesgo para la
salud, son los síntomas más molestos causados por la disminución de estrógenos para la mayoría de las mujeres. Por
lo tanto, son clínicamente relevantes en la práctica ginecológica diaria. Además, los síntomas vasomotores están
entre las indicaciones claras de la terapia hormonal aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos (FDA).

Box 1
Cuidados en las mujeres en la perimenopausia y post menopausia
 Evaluar la sexualidad, estado físico, factores psicosociales, factores cardiovasculares y conductas de riesgo
anuales
 Examen físico que incluya examen anual de mamas y pelvis
 Paptest (según la AGO, puede descontinuarse a los 65 años después de 3 citologías negativas consecutivas o 2
resultados negativos consecutivos (citología y VPH) en los últimos 10 años, y la prueba más reciente no hace
más de 5 años, y sin antecedentes de NIC2 o NIC3).
 Mamografía cada 1 o 2 años entres las edades de 40 a 50 años, luego anualmente
 Colonoscopia cada 10 años iniciando a los 50 años (45 años para pacientes afroamericanos) a menos que
 estén presentes factores de riesgo (hay otras opciones de screening disponible pero no son preferidas).
 Glucosa en ayunas cada 3 años iniciando a los 45 años
 Perfil lipídico cada 5 años iniciando a los 45 años
 Hormona estimulantes de la tiroides cada 5 años iniciando a los 50 años
 Profilaxis con aspirina a los 55 a 79 años si no hay contraindicaciones (y no hay riesgo de hemorragia
gastrointestinal)
 Vacuna contra el herpes zoster una vez a los 60 años, si no ha sido previamente inmunizada
 DEX (iniciar a los 65 años a menos que haya factores de riesgo, repetir no antes de los 2 años)
 Vacuna contra el neumococo una vez a los 65 años
 Prueba de VHC (si ha nacido entre 1945 y 1965 y no ha sido evaluada)
 Prueba de VIH (ofrecer anualmente basada en los factores de riesgo
 Vacuna para la influenza anual
 dPT (Substituir 1 dosis de dPT con TD, luego un refuerzo cada 10 años
 vacuna anti varicela (1 dosis si no hay evidencia de inmunidad)

Abreviaciones: NIC, neoplasia cervical intraepitelial; DEXA, absorciometría de rayos X; VHC, virus de la hepatitis C;
HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; HPV, virus de papiloma humano; TD, difteria y tétanos; dPT; difteria,
tétanos y pertrusis.

Tabla 1
Términos
Términos OMS Definición
Perimenopausia Período de tiempo con una interrupción en los ciclos menstruales regulares con una
interrupción que no dura más de 3 meses.
Perimenopausia tardía Amenorrea entre 4 a 11 meses
Menopausia Amenorrea por 12 meses o más
Edad media en los Estados Unidos: 51

Causas de sofocos

La causa de los sofocos no es bien entendida y probablemente multifactorial. La transición menopáusica coincide
con la disminución de los niveles de estrógeno, y el tratamiento con estrógeno mejora o incluso alivia los síntomas
vasomotores. La disminución de los niveles de estrógeno parece más relevante que los niveles absolutos de
estrógenos. Las mujeres que nunca han estado expuestas a estrógenos, como las mujeres con síndrome de Turner,
no informan sofocos debido a la ausencia de estrógenos, porque estas mujeres son hipogonales al nacimiento.
Durante la perimenopausia, la proporción de tipos específicos de estrógenos cambia: los niveles de estradiol
disminuyen y los niveles de estrona, un estrógeno más débil, aumentan.

Además, a partir de la perimenopausia, se produce un acortamiento de la zona termoreguladora: La zona

termoreguladora describe un rango homeostático de la temperatura corporal. La sudoración ocurre cuando la
temperatura del núcleo del cuerpo aumenta por encima del umbral superior de esta zona y los escalofríos ocurren
con la inmersión de la temperatura del núcleo por debajo del umbral inferior. Una zona termoreguladora más
pequeña conduce a una mayor probabilidad de cruzar los umbrales superior e inferior y, por lo tanto, coloca a una
mujer en mayor propensión a desarrollar sudoración y escalofríos. Los neurotransmisores están involucrados en la
regulación de la zona termoreguladora: a medida que disminuyen los niveles de estrógeno, incrementan los niveles
de norepinefrina, lo que provoca un aumento de los receptores de serotonina hipotalámicos, y un mayor
estrechamiento de la zona termoreguladora. El mecanismo de acción exacto de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) en la mejora de los sofocos es desconocido, pero parece estar relacionado con esto.
En teoría, el aumento del número de receptores de serotonina conduce a una disminución de los niveles de
serotonina circulante en el cerebro. Cuando las mujeres usan ISRS, los niveles de serotonina aumentan dentro del
cerebro, con un esperado ensanchamiento de la zona termoreguladora y, como consecuencia, una mejoría en los
síntomas vasomotores.
 El agotamiento de los estrógenos también estimula los receptores alfa-2 centrales, lo que provoca un
aumento adicional de los niveles de norepinefrina y, como consecuencia, un estrechamiento adicional de la zona
termoreguladora (Figura 1).

Factores de riesgo para sofocos

Las mujeres afroamericanas tienen más probabilidades de reportar síntomas vasomotores, mientras que las mujeres
chinas y japonesas son las menos probables. Mujeres de diferentes orígenes étnicos muestran polimorfismos
genéticos para el receptor de estrógenos alfa y enzimas involucradas en las vías sexuales-esteroides. Estos
polimorfismos pueden tener un efecto sobre el metabolismo de los estrógenos, la concentración de estrógenos en
circulación y la gravedad de los síntomas vasomotores.

Originalmente se pensó que la obesidad era protectora secundaria a la mayor conversión de los andrógenos
en estrógenos en el tejido adiposo, pero esto no ha sido correcto. El tejido adiposo actúa como aislante térmico y
puede empeorar los sofocos.

La nicotina es otro factor de riesgo. Las mujeres que fuman entran en la menopausia en promedio 2 a 3 años
antes que las no fumadoras, y tienen un 60% de riesgo más alto de presentar sofocos debido a los efectos
antiestrogénicos de la nicotina.

El estado de ánimo y de afecto negativos y el antecedente de abuso o maltrato infantil son también factores
de riesgo, posiblemente debido a la falta de habilidades de afrontamiento cuando se les presenta un estrés social y
de estilo de vida. Posición socioeconómica más baja puede presentar un verdadero factor de riesgo o ser un factor
de confusión. Baja posición socioeconómica se asocia con el tabaquismo, mayor índice de masa corporal, y mayores
niveles de estrés, que son factores de riesgo para agravar más los síntomas vasomotores.

Sofocos

Zona termoreguladora Zona termoreguladora

Escalofríos

Estrógenos ↓

Norepinefrina ↑ Receptores centrales α2

Aumento del estrechamiento de

Receptores de serotonina ↑
la zona termoreguladora

Figura 1. Zona termoreguladora (A) y neurotransmisores involucrados (B)

Como afectan los sofocos a las mujeres

El estudio sobre la salud de la mujer en toda la nación (SWAN), uno de los estudios longitudinales más extensos y
étnicamente diversos de la transición perimenopáusica, incluyó 3302 mujeres de edad media en 5 grupos
raciales/étnicos y los siguió durante más de 10 años. Síntomas relacionados con la menopausia, comportamientos de
salud y funcionamiento social/psicológico. El estudio SWAN mostró los siguientes resultados: los sofocos son más
frecuentes en las mujeres postmenopáusicas (50% -85%) y menos frecuentes en las mujeres premenopáusicas (20% -
40%). En general, entre el 15% y el 20% de las mujeres reportan destellos diarios. La duración habitual de los
síntomas vasomotores es de 1 a 10 años en promedio, pero algunas mujeres las experimentan por hasta 30 años. Se
cree que esta amplia gama de frecuencias está relacionada con diferentes percepciones interculturales, lo que
puede conducir a una subnotificación y un reporte excesivo.

Los síntomas vasomotores afectan la calidad y cantidad del sueño. Los trastornos del sueño son subjetivos y
por lo tanto difíciles de medir. Según el estudio SWAN, los trastornos del sueño perimenopáusico son más
frecuentes en las mujeres blancas (40,3%) y menos frecuentes en las mujeres japonesas (28,2%). Los trastornos del
sueño ocurren incluso en ausencia de síntomas vasomotores, por lo que la retirada de estrógenos no es el único
factor a culpar. Los factores de confusión incluyen depresión, ansiedad, dolores de espalda, dolor en las
articulaciones, bajos ingresos y preocupaciones financieras, así como discordia marital, todo lo cual puede causar
problemas para dormir.

En las mujeres premenopáusicas, en las que los síntomas vasomotores son los menos comunes, hay que
considerar otras causas de inestabilidad vasomotora. Los diagnósticos diferenciales y las pruebas a considerar
después de una historia clínica y un examen físico detallados se enumeran en la Tabla 2.

Tabla 2
Diagnóstico diferencial de los sofocos y que pruebas realizar
Patología diferencial Prueba diagnóstica
Enfermedad tiroidea TSH
Infección crónica/subaguda Biometría, proteína C reactiva
Estrés y alteración psicosomática Cuestionario de estrés
Leucemia Biometría
Feocromocitoma Ácido vanilmandélico en orina
Carcinoide Cromogranina A, ácido 5-hidroxiindolacético en orina
Otros tumores Tomografía o resonancia

Terapia con estrógenos (más progestágenos)

Se han publicado varias actualizaciones desde que la polémica publicación Women's Health Initiative (WHI) publicó
en 2002 una asociación entre la terapia hormonal y el cáncer de mama, así como eventos cardiovasculares. Muchos
de los participantes de WHI eran mujeres mayores, asintomáticas con respecto a los sofocos, posmenopáusicas al
iniciar la terapia hormonal y tenían comorbilidades significativas. Estas características están en contraste con las
mujeres perimenopaúsicas jóvenes y sanas que solicitan terapia hormonal para los sofocos.

Terapia estrogénica

La terapia de estrógeno se considera la terapia más eficaz para los sofocos. Han sido publicadas guías por ACOG, la
Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS), la United States Preventative Services Task Force (USPSTF) y la
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE). La recomendación es utilizar "la dosis efectiva más baja
posible durante la duración más corta posible en las mujeres para quienes los beneficios potenciales superan los
riesgos potenciales.”

Los riesgos y beneficios de la terapia con estrógenos se enumeran en la Tabla 3, con contraindicaciones en la
Tabla 4. La Tabla 5 enumera las diferentes formulaciones de estrógenos con dosis iniciales y vías de administración.
Los pacientes deben comenzar con la dosis más baja posible, con un aumento en la dosis si no se observa mejoría en
los síntomas.
 La vía transdérmica debe considerarse para evitar el efecto hepático de primer paso y, posiblemente,
disminuir el riesgo de tromboembolismo venoso. Las dosis más bajas suelen requerir una mayor duración del
tratamiento hasta que se alcanza el beneficio máximo para los síntomas vasomotores. La dosis ultra-baja de terapia
con estrógenos no está aprobada por la FDA para el tratamiento de los síntomas vasomotores.

Tabla 3
Beneficios y riesgos de la terapia hormonal iniciado durante la perimenopausia
Beneficios Potenciales riesgos
Mejoramiento de los síntomas vasomotores Cáncer de mama
Mejoramiento de la resequedad vaginal Accidente cerebrovascular (dependiente de la edad)
Disminución del riesgo de osteoporosis Eventos tromboembólicos venosos
Disminución del riesgo para cáncer colorectal Posible riesgo para cáncer epitelial de ovario si se usa
por más de 10 años.

Tabla 4
Contraindicaciones para el uso de terapia hormonal
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Cáncer de mama actual, antecedente o sospecha Tabaquismo (tabacos, marihuana)
Tumores conocidos o en sospecha sensibles a
estrógenos
Hiperplasia endometrial no tratada
Hemorragia vaginal no diagnosticada
Enfermedad hepática activa
Hipertensión no controlada
Trombofilia
Tromboembolismo venoso actual o anterior (la
aplicación transdérmica puede ser aceptable)
Evento tromboembólico arterial activo o reciente
(infarto de miocardio)
Hipersensibilidad a cualquier ingrediente de la
formulación
Porfiria cutánea tardía

Al evaluar la efectividad de la terapia hormonal, es importante que el proveedor de atención médica

entienda que cualquier tipo de tratamiento, tanto hormonal como no hormonal, tiene una respuesta placebo de
hasta el 51%.

Una nueva combinación de hormonas aprobada por la FDA contiene 0,625 mg de estrógeno conjugado, así
como bazedoxifeno 20mg al día. El bazedoxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM)
con efectos antagonistas sobre el endometrio, eliminando así la necesidad de una terapia adicional con
progesterona. Los efectos secundarios incluyen espasmo muscular, náuseas y diarrea.

Terapia con progestágenos

La terapia con progestágeno es necesaria para la protección del endometrio si el útero está presente, o una posible
necesidad si el paciente tiene antecedentes de endometriosis. Al contrario, los progestágenos actúan como
mitógenos y pueden causar la estimulación de las células epiteliales de la mama. El WHI mostró un mayor riesgo de
cáncer de mama después de 3 a 5 años con la terapia combinada de estrógenos/progestágenos y después de 5 a 7
años de tratamiento solo con estrógeno.

Diferentes términos están en uso para describir progestágenos: la progesterona es la hormona natural
producida en el ovario humano, mientras que las progestinas son hormonas sintéticas que imitan la acción de la
progesterona natural. El progestágeno es el término resumido para ambos.
 Los ejemplos de terapia con progestágenos con dosis iniciales se enumeran en la Tabla 5. Los progestágenos
están comercialmente disponibles como producto de combinación con estrógeno o pueden combinarse
individualmente con estrógenos o individualmente adaptados a una dosis de estrógeno. Con el fin de prevenir la
hiperplasia endometrial, los progestágenos deben administrarse durante al menos 10 a 14 días cada mes. La
exposición continua al progestágeno no es recomendada por las pautas de AACE, y se puede considerar la terapia
con progesterona de ciclo largo (14 días cada 3 meses) para reducir el riesgo de cáncer de mama. El dispositivo
intrauterino de progestina también puede usarse para la protección endometrial y ha demostrado ser equivalente o
superior a la terapia sistémica. Sin embargo, no está aprobado por la FDA para esta indicación.

Aunque la terapia con progestágeno sólo para los síntomas vasomotores ha demostrado ser beneficiosa en
varios estudios, debido a la preocupación de la estimulación mamaria, ACOG y AACE no recomiendan el tratamiento
con progesterona sólo para los sofocos. Los progestágenos sin estrógenos no están aprobados por la FDA para el
tratamiento de los síntomas vasomotores.

Hormonas bioidénticas

Los pacientes a menudo preguntan acerca de las hormonas bioidénticas. Este término describe las formulaciones
hechas a medida específicamente compuestas para cada paciente de acuerdo con las instrucciones de su médico. El
término indica que las hormonas bioidénticas son químicamente similares o estructuralmente idénticas a las
hormonas producidas en el ovario. Las hormonas bioidénticas también pueden contener una combinación de
diferentes hormonas. Pueden ser administrados por vías no estándar como implantes subdérmicos, y pueden
contener ingredientes no hormonales (por ejemplo, colorantes, conservantes) que pueden causar alergias en el
individuo que usa el producto.

Las hormonas bioidénticas no están aprobadas por la FDA para el tratamiento de los síntomas vasomotores.
Las preocupaciones con las hormonas bioidénticas incluyen: (1) ninguna prueba de eficacia y seguridad, (2) pureza y
estandarización inciertas, (3) difícil evaluación de la dosificación, y (4) ningún envase que detalla los atributos y los
riesgos potenciales de la hormona.

La falta de una evaluación exacta y verificable de la dosificación puede causar problemas si no hay suficiente
estrógeno para prevenir la pérdida de densidad ósea, o si se administra demasiado estrógeno y progesterona no
adecuada, con el riesgo de hiperplasia endometrial. ACOG, AACE y NAMS por lo tanto no recomiendan la terapia
combinada a menos que el paciente tenga una alergia probada a una formulación aprobada por la FDA.

Cuánto tiempo se debe usar la terapia hormonal?

El WHI ha mostrado un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama después de un uso prolongado. Por lo tanto, la
duración del tratamiento debe individualizarse y combinarse con buenas opciones de vigilancia para el cáncer de
mama. Hasta el 50% de las mujeres reporta recurrencia de los síntomas vasomotores después de la interrupción de
la terapia hormonal, independientemente de la edad y la duración del uso previo. Debido a que la producción
endógena de estrógenos disminuye gradualmente con el tiempo y con la edad, parece razonable disminuir la terapia.
Por NAMS, la decisión de continuar la terapia hormonal debe ser "individualizada en función de la gravedad de los
síntomas y la relación beneficio-riesgo actual".

La terapia hormonal en mujeres posmenopáusicas no debe usarse para prevenir afecciones crónicas como
enfermedad coronaria o demencia, a menos que la menopausia sea causada por intervención quirúrgica o
insuficiencia ovárica prematura antes de los 50 años de edad. La terapia hormonal no debe iniciarse después de 10
años después de la menopausia, o después de los 60 años, porque esto puede poner al paciente en mayor riesgo de
eventos cardiovasculares o empeoramiento de la demencia.

Terapia farmacológica no hormonal

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los ISRS son alternativas posibles a la terapia hormonal para el tratamiento de los síntomas vasomotores. Se
desconoce el mecanismo exacto de acción para los ISRS y el inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina
(IRSNs). Tanto la serotonina como la norepinefrina pueden influir directa e indirectamente en la zona
termoreguladora a través de un mecanismo central y periférico. El pensamiento actual sugiere que, a medida que
disminuyen los niveles de estrógeno, los niveles de norepinefrina aumentan, lo que provoca un aumento de los
receptores de serotonina hipotalámicos y un mayor estrechamiento de la zona termoreguladora. Cuando las mujeres
toman ISRS, hay un aumento en los niveles de serotonina en el cerebro que conduce a un ensanchamiento de está
zona y una mejora en los síntomas vasomotores. El estrógeno también estimula los receptores alfa-2, lo que
conduce a un aumento adicional de los niveles de norepinefrina y, como consecuencia, un estrechamiento adicional
de la zona termoreguladora (véase la figura 1). Debido a que los sofocos y la depresión parecen estar conectados, es
difícil determinar si los ISRS ayudan con los síntomas vasomotores, o depresión, o ambos. Todos los ISRS pueden
interferir con el metabolismo del tamoxifeno (Nolvadex, Soltamox) con su metabolito activo endoxifeno mediante la
inhibición del sistema enzimático citocromo P (CYP) 450 (CYP2D6). Esta interferencia provoca una disminución de la
eficacia del tamoxifeno y puede aumentar potencialmente la recurrencia del cáncer de mama. Por tanto, los ISRS no
deben utilizarse en mujeres que toman tamoxifeno. El bupropión (Wellbutrin, Zyban) también puede interferir con el
sistema CYP 450 y, por tanto, también debe evitarse en estas situaciones.

La única formulación no hormonal aprobada por la FDA para los sofocos es una dosis baja (7,5 mg) de
paroxetina (Brisdelle24). Esta dosis es menor que las dosis de uso común para el tratamiento de enfermedades
psiquiátricas. Otras dosis más altas de la paroxetina (Paxil, Pexeva), aunque no aprobado por la FDA, también se han
evaluado. Los ejemplos de otros ISRS con sus dosis iniciales se enumeran en la Tabla 5. La comparación directa del
uso de ISRS con estrógeno es limitada. Otros ISRS han demostrado eficacia en la disminución de los síntomas
vasomotores también. Por ejemplo, el citalopram (Celexa), un ISRS, parece ser eficaz para las mujeres con
dificultades para dormir.

Tabla 5
Opciones terapéuticas para los síntomas vasomotores
Tratamiento Dosis y administración Evidencia Aprobado por la FDA
Hormonal
Estrógenos
Ultra dosis Estradiol transdérmico 17β 0.0075mg/d Si No
Estradiol transdérmico 17β 0.014mg/d - -
Estradiol micronizado 17 β 0.25mg/d oral - -
Dosis baja Estradiol transdérmico 17β 0.025mg/d Si Si
Estradiol micronizado 17 β 0.5mg/d oral - -
Estrógenos equino conjugados 0.3mg/d oral - -
Dosis estándar Estradiol transdérmico 17β 0.05mg/d Si Si
Estradiol micronizado 17 β 1mg/d oral - -
Estrógenos equino conjugados 0.625mg/d oral - -
Progestágenos en combinación con estrógenos
Dosis estándar Acetato de medroxiprogesterona 5mg/d oral Si Si
DIU levonorgestrel Levonorgestrel intrauterino 20ug/día Si No
Estrógeno + Estrógenos conjugados 0.45mg/d + bazedoxifeno 20mg/día Si Si
agonista/antagonista oral
Testosterona
Hormonas bioidénticas Compuesto No No
Progesterona sola Acetato de megestrol 20mg/d oral Si: ensayo prospectivo No
Acetato de medroxiprogesterona deposito 400mg IM Si: ensayo prospectivo No
Terapia no hormonal
SSRI

Paroxetina 7.5mg/d oral Si: doble ciego, placebo, multi Si

10-25mg/d oral Si: ECA, placebo No
Fluoxetina 20-30mg/d oral Si: ECA, placebo No
Citalopram 20-40mg/d oral Si: placebo No
Sertralina 25-250mg/d oral Si: ECA No
SNRI
Venlafaxina 35.5-75mg/d oral Si: ECA No
Desvenlafaxina 100mg/d oral Si: ECA No
Gabapentina 900mg/d oral Si: ECA No
Clonidina 0.1mg/d oral Si: ECA No
No farmacológico
Acupuntura - Si: ECA No
Ejercicio - No No
Relajación - No No
Yoga - No No
Cohosh negro - Incierto No
Fitoestrógenos - Incierto No
Vitamina E 800UI/d oral No No
Ácidos grados omega 3 1.8g/d oral No No
Inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina

Los SNRIs son sólo inhibidores débiles del sistema CYP2D6 y, por lo tanto, pueden representar una alternativa más
segura para las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o para mujeres que toman tamoxifeno. Los ejemplos
de dosis iniciales se enumeran en la Tabla 5. Los efectos secundarios más comunes de los IRSN incluyen náuseas,
mareos e insomnio.

Clonidina

La clonidina (Catapres) es un agonista alfa-adrenérgico de acción central. Varios ensayos han mostrado beneficios en
el tratamiento de sofocos usando dosis de 0,1mg por vía oral diariamente, aunque no en la misma medida que la
terapia hormonal. El uso de clonidina está limitado por sus efectos secundarios significativos, incluyendo sequedad
en la boca, estreñimiento e insomnio.

Gabapentina

La gabapentina (Neurontin) es un anticonvulsivante. Su mecanismo de acción para los síntomas vasomotores es

desconocido, pero se piensa que está relacionado con la modulación de los canales de calcio. La gabapentina es un
ligando de las subunidades a2d1 y a2d2 de los canales de calcio con voltaje. Las subunidades aumentan la densidad
de los canales de calcio en la membrana plasmática. No hay buenos ensayos disponibles que comparen la
gabapentina con los ISRS, y la gabapentina no es tan eficaz como la terapia hormonal. Los efectos secundarios
incluyen somnolencia, desorientación, dolor de cabeza y edema periférico. La mayoría de los ensayos que evaluaron
la gabapentina para los sofocos usaron una dosis de 900mg diarios. En un ensayo controlado aleatorio doble ciego, la
gabapentina en una dosis diaria de 2400mg equivalía a una dosis estándar (0.625 mg) de estrógeno equino
conjugado en el alivio de los sofocos.

Testosterona

La testosterona (Androderm, Testim) no ha mostrado ningún beneficio en el tratamiento de los síntomas

vasomotores. Tiene efectos adversos potenciales, incluyendo efectos negativos en los parámetros lipídicos,
clitoromegalia, hirsutismo y acné. La testosterona no se recomienda para el tratamiento de los sofocos. Para algunas
mujeres posmenopáusicas, puede mejorar las puntuaciones de función sexual.

Tibolona

La tibolona es un esteroide sintético con efectos estrogénicos y progestogénicos específicos del tejido. Actualmente
no está disponible en los Estados Unidos. Ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre los síntomas
vasomotores, la densidad mineral ósea y los síntomas vaginales, sin efecto estrogénico sobre el endometrio y el
tejido mamario. Su uso se ha visto limitado por sus efectos secundarios androgénicos.

Terapias no farmacológicas

Cambios conductuales

El NAMS enumera cambios de comportamiento que pueden ser beneficiosos para el tratamiento de sofocos leves a
moderados. Estos cambios incluyen:

 Vestirse en capas
 Consumir bebidas frías y alimentos
 Evitar los alimentos picantes y calientes
 Evitar las bebidas calientes y alcohólicas
 Uso de un ventilador personal
 Dejar de fumar

Un estudio piloto reciente demostró que perder peso ayudó a mejorar la frecuencia de los sofocos en mujeres
con sobrepeso y obesidad. Los ansiolíticos a corto plazo como alprazolam (Xanax, Nivaram) pueden ayudar si los
sofocos son causados por situaciones estresantes.

Yoga, ejercicios, técnicas de relajación y acupuntura

El yoga, las técnicas de relajación como la respiración lenta, el ejercicio y la reducción del estrés basada en la
meditación pueden reducir la duración en que los sofocos interfieren con la función diaria de una mujer, aunque
estos métodos no han demostrado disminuir la aparición de los sofocos. El ejercicio puede aumentar la gravedad de
los síntomas vasomotores en las mujeres obesas, porque el tejido adiposo actúa como un aislante. Un ensayo
controlado aleatorio reciente y un metanálisis reciente han documentado el beneficio de la acupuntura en la
disminución de los sofocos diarios.

Vitamina E

Se encontró que la vitamina E tiene una diferencia mínima o nula para el tratamiento de los sofocos comparado con
el placebo. Por NAMS, las mujeres pueden considerar remedios herbales (por ejemplo, isoflavonas o vitamina E) si se
desea. Esta sugerencia no es una recomendación de consenso porque los datos de eficacia no son concluyentes en
este momento.

Ácidos grasos omega-3

Cohen y sus colegas no encontraron ningún efecto sobre los sofocos después del tratamiento con 1,8g de ácidos
grasos omega-3 en un ensayo controlado aleatorio durante un período de 12 semanas.

Cohosh negro (hierba)

Diferentes estudios han mostrado resultados inconsistentes. Existe preocupación por el desarrollo de hepatitis y
miopatía con el uso continuo de cohosh negro.

Fitoestrógenos

Los fitoestrógenos son componentes no esteroides con actividad estrogénica y a veces antiestrogénica. Hay 3 clases
de fitoestrógenos:

 Isoflavonas (por ejemplo, soja)

 Lignanos (por ejemplo, linaza)
 Cumestranos (por ejemplo, semillas de girasol)

Para todos los fitoestrógenos, equol es el metabolito activo. Setchell y sus colegas encontraron que sólo el 50%
al 70% de los seres humanos son productores de equol que tienen la microflora intestinal para transformar los
fitoestrógenos en equol. Por lo tanto, el consumo de fitoestrógenos puede tener un beneficio limitado o nulo. El
consumo medio de fitoestrógenos en el mundo occidental es de 3 mg/d, mientras que en Japón es de 50 mg/d. En
general, los estudios de fitoestrógenos muestran resultados diferentes. Utilizando diferentes dosis. No hay
recomendaciones de consenso, y ACOG no recomienda su uso.

Debido a que no está claro cuánto estrógeno se genera a partir de la ingesta de soya, las mujeres con
antecedentes familiares personales o familiares de cánceres dependientes de hormonas, tromboembolismo venoso
o enfermedad cardiovascular no deben considerar tratamientos basados en la soja.

ATROFIA VAGINAL/DISPAREUNIA

La atrofia vaginal y la dispareunia resultante son signos tardíos de la transición perimenopáusica, causada por la falta
de estrógeno. Los detalles sobre la fisiopatología y las pautas para el tratamiento se enumeran en el Box 2.

Densidad ósea baja/osteoporosis

La baja densidad ósea (anteriormente denominada osteopenia) y la osteoporosis son 5 veces más frecuentes en las
mujeres que en los hombres. La información sobre la detección, prevención y tratamiento se puede encontrar en el
Recuadro 3.

Enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte para las mujeres en los Estados Unidos, y por lo tanto
es la consecuencia más peligrosa de la menopausia. Las mujeres premenopáusicas que producen estrógeno
endógeno están protegidas en comparación con los hombres, pero, después de la menopausia, debido a la falta de
estrógenos protectores, el riesgo para las mujeres aumenta significativamente. En el recuadro 4 se enumeran los
factores de riesgo y las medidas preventivas.

Box 2
Atrofia vaginal /dispareunia

El hipoestrogenismo causa perdida de células epiteliales, perdida de elasticidad, perdida de grasa subcutánea e
incremento del pH vaginal.
Síntomas comunes son sequedad vaginal y vulvar, prurito, dispareunia, e infecciones vaginales

Opciones de tratamiento :
 Lubricantes vaginales a base de agua o silicona (principalmente usados antes y durante la relación sexual)
 Cualquier formulación de estrógeno sistémico (excepto dosis ultra bajas) son aprobadas por la FDA para la
atrofia vaginal
 Estrógeno local: estradiol 17β en crema 2gr/d, crema de estrógenos equino conjugados 0.5 a 2g/d, anillo de
estradiol 0.05mg/d. Dosis ultra baja: 17β-estradiol en tabletas de 0.01mg/d vía vaginal.
Usar diariamente por 1 a 2 semanas, luego una o dos veces por semana para mantenimiento
Las preocupaciones teóricas son hiperplasia endometrial, pero no ha sido probada
 Ospemifeno 60mg/d
La FDA la aprobó para la dispareunia de moderada a severa en mujeres postmenopáusicas
No tiene efectos estimulantes sobre el endometrio
Los efectos adversos incluyen sofocos, secreción vaginal, y espasmos musculares

Box 3
Densidad ósea baja/osteoporosis
Una pérdida de densidad mineral ósea ocurre 3 años después de la menopausia (reducción en los niveles de
estrógenos incrementan la actividad osteoclástica)
Recomendaciones de ingesta
Calcio 1200mg/d y vitamina D 600UI/d (51-70 años)
Calcio 1200mg/d y vitamina D 800UI/d (71 años y más)
DEXA se recomienda a los 65 años; debe realizarse antes de esas edad si:
 Antecedente personal de fractura
 Tabaquismo
 Abuso de alcohol
 Peso menor a 58kg (127lb)
 Causas médicas de perdida de densidad ósea: enfermedades endocrinas, enfermedades gastrointestinales
 Antecedente de fractura de cadera en parientes
 Artritis reumatoide

Cambios en los estilos de vida que incluyan:

 Ejercicio regular para controlar el peso
 Optimización de la vista
 Disminución de los riesgos de caídas en casa

Opciones terapéuticas incluyen:

 Bifosfonatos
 SERMs (raloxifeno)
 Calcitonina
 Paratohormona
 Estrógenos sistémicos

Box 4
Enfermedad cardiovascular
 Aterosclerosis en vasos grandes
 Los factores de riesgo son los mismos para mujeres y hombres: antecedentes familiares, hipertensión,
tabaquismo, diabetes, perfil lipídico alterado, incremento en los niveles de homocisteína, y obesidad
(principalmente central que indica estado hiperandrogénico)
 Daño endotelial y niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad causando células espumosas,
eventualmente placas fibrosas de aterosclerosis
 Los estrógenos protegen a las mujeres premenopaúsicas contra la enfermedad cardiovascular debido a sus
efectos vasodilatadores (vía óxido nítrico) y efectos antitrombóticos (vía prostaciclina).
 Riesgo para enfermedad cardiovascular es mayor en hombres que en mujeres pre menopaúsicas, pero después
de la menopausia el riesgo es el mismo en hombres y mujeres.
 Los estrógenos administrados después de la menopausia en pre existencia de aterosclerosis induce a actividad
de las metaloproteinasas en la matriz, lo cual puede hacer que las placas sean inestables y empeorar la
enfermedad.
 Un fuerte predictor en mujeres: lipoproteínas de baja alta densidad menores a 50mg/dl
 Disminución en los factores de riesgo es la medida preventiva más importante.

RESUMEN/DISCUSION

Los sofocos son causados principalmente por una disminución en los niveles de estrógeno y el cambio en los
neurotransmisores que ocurren durante la transición menopáusica, llevando al estrechamiento de la zona
termoreguladora. Los factores de riesgo conocidos incluyen etnicidad, obesidad y tabaquismo. El tratamiento más
eficaz de los sofocos es la terapia hormonal con estrógenos con o sin progestágeno, dependiendo de la presencia de
un útero, seguido por terapias farmacológicas no hormonales (ISRS, SNRIs, clonidina, gabapentina) y opciones de
terapia no farmacológica (cambios de comportamiento, acupuntura). Los principales riesgos asociados con la terapia
hormonal incluyen el desarrollo de cáncer de mama, tromboembolismo venoso y enfermedad cerebrovascular. La
terapia hormonal no está indicada para la prevención de enfermedades crónicas. Los ISRS no deben usarse en
mujeres con antecedentes de cáncer de mama o en mujeres que toman tamoxifeno. La mejor opción de tratamiento
para los síntomas vasomotores a menudo es la terapia individualizada para cada paciente.