PUSKESMAS WAPLAU

FORMULIR
KARTU REKAM MEDIK KEBIDANAN
No. Dok Rev : Tgl : Hal :

No. Reg : Jam Kedatangan :

No. BPJS/KTP : Jam Proses Pendaftaran :
Nama Istri : Nama Istri :
Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Riwayat Obstetri Kehamilan Sekarang Persalinan Yang Lalu

G : HPHT : Ditolong Oleh :
P : HTP : Jarak Persalinan :
A : BB : Cara Persalinan :
H : TB : :

TGL JAM ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI EDUKASI Nama
LABORATORIUM Pemeriksa
& Paraf

MULAI

SELESAI