Anda di halaman 1dari 12

BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN


IGD LUKA BAKAR

I. IDENTITAS
Nama : Ny. ”M”
No. RM : 858596
Umur : 61 Tahun
TTL : Biringbulu 01 / 01 / 2012
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Palu
Tanggal masuk : 08 oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 23 oktober 2018
Alasan dirawat : Combustio
A. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
 Tidak ada sumbatan jalan napas
 Tidak ada distress pernapasan
 Tidak ada bunyi napas tambahan
b. Breathing :
 Frekuensi napas 24x/i
 Pergerakan dinding dada simetris
 Pernapasan melalui hidung
 Tidak ada sianosis
c. Circulation :
 Akral teraba hangat
 Nadi 100x/i
d. Disintegrity :

32
 GCS 15 (E4, V5, M6)
 Klien mengeluh nyeri pada daerah paha kanan.
B. PENGKAJIAN SEKUNDER

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri Luka Bakar
2. Riwayat keluhan utama : Nyeri di alami sejak klien tersiram dengan air panas
yang di sebabkan oleh guncangan gemapa, pada tangal 28 september 2018,
yang pada saat itu klien sedang mengukus kue untuk persiapan tahlilan,
sebelum klien di rawat, ditenda pengungsian kurang lebih 7 hari, lalu
kemudian klien di rujuk ke Makasar dengan mengunakan Hercules, agara
mendapatakan penanganan yang serius di RSUP. WAHIDNI
SUDIROHUSODO, sejak tanggal 8 sampai sekarang.
P : Saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah paha kanan.
S : Nyeri sedang dengan skala 5
T : Nyeri hilang timbul
3. Riwayat Penyakit sebelumnya :
Keluarga klien mengatakan klien hanya demam

33
4. Genogram
Riwayat Kesehatan Keluarga :

6
1
Keterangan :

: Laki-laki X : Meninggal

: Perempuan : Garis keturunan

: Klien
Keterangan :
G1 : Nenek klien dari ibu dan ayah sudah meninggal karena faktor usia.
G2 : Ibu klien anak kedua dari tiga (3) bersaudara, sedangkan ayah klien anak
ke satu (1) dari lima (5) bersaudara
G3 : Klien anak pertama dari dua bersaudara. Klien sekarang mengalami luka
bakar.
klien mengatakan :
 Terdapat luka bakar pada perut, paha kanan, tangan kanan, lutut kanan
dan lutut kiri

34
 Klien mengeluh nyeri pada daerah yang terkena luka bakar, terutama pada
paha sebela kanan
 Aktivitas klien sehari-harinya dibantu penuh oleh keluarga
Nampak Luka Bakar pada daerah :
- Perut dan dada = derajat (II B -III ) 2 %
- Paha dan kaki kanan = (derajat II- III ) 9 %

Aktivitas hidup sehari-hari


Aktivitas Sehari- Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Hari
Makan dan minum Makan 3 kali sehari, Klien makan sedikit demi
nasi, sayur dan ikan, sedikit dan di suapi oleh
buah kadang-kadang, keluarganya
tidak ada makanan
pantangan.
Eliminasi BAK lancar 5-6 kali BAK lancar terpasang
sehari, warna kuning. kateter
BAB setiap hari Klien di bantu BAB
konsistensi lunak. dengan cara klisma
gliserin 25 cc di encerkan
25 cc Nacl 0,9 %

Istirahat dan tidur Tidur siang Siang : tidak menentu


Malam : Tidak menentu Malam : tidak menentu

Aktivitas Aktivitas klien IRT Klien hanya terbaring


lemah ditempat tidur.

Kebersihan diri Mandi dan gosok gigi 2 Klien mandi setiap


kali sehari, mencuci melakukan pergantian
rambut setiap kali verban.

35
mandi, memotong kuku
bila sudah panjang,
tidak ada jadwal
khusus, ganti baju
setiap hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK :
 Keadaan umum :
Lemah, klien masih terbaring ditempat tidur
 Tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg
Suhu axilla 36,2º C
Nadi 74 x/menit
Pernapasan 24 x/i
Pengkajian Sistem :
1. Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk simetris kiri dan kanan tidak
ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler,
tidak ditemukan suara nafas tambahan.
2. Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lup dub, TD: 130/70 mmHg, Nadi : 74 x/i,
Suhu 36,2º C, P : 24x/i
3. Sistem Syaraf
Fungsi Cerebral :
 Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai
15
 Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva normal
Sklera : warna putih
Ekspresi wajah meringis
 Leher : tidak terdapat luka bakar.

36
4. Sistem Perkemihan :
BAK lancar, warna kuning jernih dan BAB di bantu dengan pemberian obat
melalui klisma glisering
5. Sistem Pencernaan :
 Mulut dan gigi :
Bibir tidak tampak pecah-peca,gigi ompong
6. Abdomen :
a. Auskultasi
1) Bunyi Peristaltik usus: 7 x / menit
2) Bunyi bising usus : kedengaran bunyi bising usus
b. Palpasi
1) Massa / benjolan : tidak ada benjolan
c. Perkusi : Pekak
1) Terdapat luka bakar di daerah dada dan perut kurang lebih 2%
2) Perut kembung karna masuk angin & tidak BAB sudah beberapa
hari
3) Kekuatan otot :
3 5
1 3
7. System muskuloskletal_integumen
Sistem muskuloskeletal
 Kepala : bentuk oval
 Vertebrae : scoliosis (-), lordosis (-), kyposis (-)
 Kaki : tidak bebas bergerak, terdapat luka bakar di daera paha dan kaki
sebela kanan, yang masi basah,derajat luka 9 % , dan kaki nampak
bengakak
 Tangan : tidak bebas bergerak, terdapat luka bakar
8. Sistem Integumen
 Kulit : terdapat bekas luka bakar yg sudah sembuh pada dada perut paha
dan kaki, derajat IIA-III % ,namun di daerah yg tidak terkena luka bakar,
keadaan kulit lembab.

37
9. Kuku : Warna tidak sianosis, permukaan kuku rata, tidak mudah patah.
10. Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga yang selalu menemani selama
dirumah sakit.
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 25 oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 2,2 3.5 – 5.0 gr/dl

Kesan : Hipoalbuminemi

Tanggal 25 oktober 2018


Jenis Pemeriksaan Results Normal Limits
WBC 4.46 4.00-10.0
RBC 4.74 3.80 – 5.80
HGB 10.7 12.0 – 16.0
HCT 32,9 37.0 – 47.0
MCV 69,4 80 - 100
MCH 22,6 27.0 – 32.0
MCHC 32,5 32.0 – 36.0
RDW-SD 57,4 37,0 – 54,0
RDW-CV 24,0 10,0-15,0
P-LCR ........ 150 – 400
MPV ....... 6.0 – 11.0
PCT ...... 0.150 – 400
PDW ..... 11.0 – 18.0
NRBC 0,00 0,00 – 99.9
NEUT 2,85 52.0 – 75.0
LYMPH 0,98 20,0 – 40.0

38
MONO 0,49 2,00 – 8.00
EO 0,09 1.00 – 3.00
BASO 0,05 0,0-72,0
IG 0,03 0,50-1,50

E. Terapi Medis
- IVFD RINGER LAKTAT
- Aminofuid1000 cc/24 jam/ intravena
- Meropenem 1g / 8 jam/ intravena
- Omeprazol 40 ml / 12 jam/ intravena
- Gliserin 25 cc/12 jam/rectal

39
KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Tingkat Nyeri  Nampak Luka Bakar pada daerah


P : Klien mengeluh nyeri  Perut dan dada gride II B –III luas 2%
pada daerah luka bakar saat  Paha dan kaki kanan gride II B-III ,luas 9%
bergerak & ganti verban  exspresi wajah meringis
Q : Nyeri seperti tertusuk-  klien makan dan minum masih di bantu oleh
tusuk keluarga
R : Pada daerah Perut, dada,  klien hanya dapat berbaring di tempat
paha dan kaki kanan  Kekuatan otot 3 5
S : Nyeri sedang dengan 1 3
skala 5 ( NRS )  albumin 2,2 gr
T : Nyeri hilang timbul + 3  Pertahanan primer yang tidak adekuat
menit  kerusakan integritas jaringan
 Klien mengatakan seluruh  Prosedur Infasif di tandai dengan :
aktifitas klien di bantu oleh - NEUT : 2,85 jika neutrofil rendah atau
keluarga neutropenia akan lebih mudah terkena
 Klien mengatakan bahwa infeksi bakteri
kakinya terasa berat - LYMPH : 0,98 jika limfosit rendah
 Kluarga klien mengatakan limfopenia maka mengakibatkan tubuh
luka terjadi karna klien rentang terinfeksi dan juga berisiko
tersiram dengan air panas terhadap kanker serta kerusakan bagian
organ
- MONO : 0,49 Monopenia dapat
menyebabkan penurunan komponen
darah dari sel darah merah, putih dan
juga trombosit
- EO : 0,09 Sel darah putih.
- IG : 0,03 Sel darah putih

40
ANALISA DATA

DATA MASALAH

DS : Nyeri akut
1. Klien mengeluh nyeri pada daerah yang
terkena luka bakar, terutama pada paha sebela
kanan
2. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar
P : Saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah dada,perut, paha dan kaki
S : Nyeri sedang dengan skala 5
T : Nyeri hilang timbul

DO:
1. Nampak Luka Bakar pada daerah :

- Perut dan dada gride IIB-III luas 2%


- paha dan kaki = grede IIB-III luas 9%
2. exspresi wajah meringis

DO Ganguan integritas
1. Keluarga klien mengatakan luka terjadi karna jaringan
klien tersiram dengan air panas
DO :
1. Nampak Luka Bakar pada daerah
- Perut dan dada gride II B –III luas 2 %
- Paha a dan kakiI kanan gride derajat II-I II
9%
2. albumin 2,2 gr

41
DS Hambatan mobilitas
Klien mengatakan seluruh aktifitas klien di fisik
bantu oleh keluarga

DO
1. klien makan dan minum masih di bantu oleh
keluarga
2. klien hanya dapat berbaring di tempat tidur
3. albumin 2,2 gr
4. Kekuatan otot

3 5
1 3
Faktor risiko di tandai dengan : Risiko infeksis
- Pertahanan primer yang tidak adekuat
- kerusakan integritas jaringan
- Prosedur Infasif di tandai dengan :
- NEUT : 2,85 jika neutrofil rendah atau
neutropenia akan lebih mudah terkena
infeksi bakteri
- LYMPH : 0,98 jika limfosit rendah
limfopenia maka mengakibatkan
tubuh rentang terinfeksi dan juga
berisiko terhadap kanker serta
kerusakan bagian organ
- MONO : 0,49 Monopenia dapat
menyebabkan penurunan komponen
darah dari sel darah merah, putih dan
juga trombosit
- EO : 0,09 Sel darah putih.
- IG : 0,03 Sel darah putih

42
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan denagn agen cedera fisik


2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan trauma / kerusakan
permukaan kulit akibat tersiram air panas
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keenganan memulai pergerakan
4. Risiko infeksi

43