Anda di halaman 1dari 3

PELAKSANAAN INFORM CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman


026/08- 0/0 1/2
02/SPO/RSH/VIII/2018

Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit Direktur RS. Helsa
STANDAR
3 Agustus 2018
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Dicky Yulius Pangkey,
MARS

PENGERTIAN
Persetujuan
yang diberikan
oleh pasien atau
kelurga terdekat
setelah
mendapat
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
estelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien
Dijadikan acuan bagi staf RS Helsa Jatirahayu dalam
TUJUAN
menerapkan langkah langkah pelaksanaan inform consent

mendapatkan
legitimasi atas
tindakan medis
yang
 Sebagai acuan dalam memberikan inform consent
 Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien
Peraturan Direktur Rumah sakit helsa jatirahayu Nomor
KEBIJAKAN
050/PER/DIR/RSH/VIII/2018 Tentang Panduan Inform
Consent
Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh
PROSEDUR
dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
keluarga dijelaskan mengenai :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated
medical procedure).
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.
c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical
procedures and risk ).
d. Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan
komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis
with and without medical procedures).

PELAKSANAAN INFORM CONSENT

RS HELSA No. Dokumen No. Revisi Halaman


JATIRAHAYU
026/08-02/SPO/RSH/VIII/2018 0/0 2/2

f. Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang

PROSEDUR direncanakan tidak dilakukan.


g. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan kedokteran yang dilakukan
(purpose of medical procedure)
h. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah
tindakan kedokteran
Alat yang dibutuhkan :
Formulir persetujuan atau penolakan tindakan
Alat tulis
Pelaksanaan :
Setelah pasien dan keluargamemahami tentang tindakan yang
akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan
yang telah tersedia sesuai dengan format menandatangani
surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
pernyataan.
Yang berhak menandatangi persetujuan tindakan adalah :
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 21 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh
b. Istri / suami
c. Orangtua / wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 21 tahun yang
bertanda tangan, orang tua / wali atau keluarga terdekat
(penanggung jawab )
Unit rawat inap
UNIT TERKAIT
UGD
Kamar bersalin