EXAMEN PRE - OCUPACIONAL

Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

CHURA CUSSI ALVARO ADHEMIR 59-0913-CCA

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

8439568 13 09 93

Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

LA PAZ MURILLO NTRA. SRA, LA PAZ NUEVOS HORIZONTES 2456789
Domicilio actual (Calle y Nro)
NUEVOS HORIZONTES Nº 536

RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral

Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
15 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0004
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 ENTE GESTOR DE SALUD

Examen físico segmentario:

 Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

ARISPE PAREDES MERY LAURA 60-0913-APM

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

13 09 93

Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

LA PAZ MURILLO NTRA. SRA, LA PAZ PAMPAHASI
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE 45 Nº 12

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
laboral
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
PROFESIONAL 15 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
KM5 CAMINO A
LA PAZ MURILLO EL ALTO VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.

Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:

Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :

Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):

Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:

Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):

Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):

FORM SP 006/97 ENTE GESTOR DE SALUD

Examen físico segmentario:

 Exámenes radiológicos (comentario):

Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:

Diagnóstico:

Comentario:

Recomendaciones:

Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha

DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:

- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)

- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES

1.-
2.-
3.-
4.-

Responsable:

Nombre Cargo Firma

NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
 EXAMEN PRE – OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

GEMIO VIRREIRA WILLIAM GEOVANNI 61-0913-GVW

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AA

13 09 9

Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ PAMPAHASI
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE 5 Nº 333

Fecha de inicio de re
RUC/Afiliado independiente :
l
Información laboral

Ocupación DD MM AA
PROFESIONAL 15 03 1
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizació
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIAC
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en mese
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

SEGALES MOLLER ALBA MALENA 62-0913-SMA

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

17 07 84

Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA NUEVO POTOSI
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ADOLFO GOZALVEZ Nº 1182

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
labora
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
PROFESIONAL 02 04 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MARTINEZ PERALTA JHONNY 63-0913-MPJ

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

17 07 84

Nacionalidad :

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros

NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA DOLORES
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE J.J. PEREZ Nº 182

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
laboral
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
PROFESIONAL 20 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

BECERRA CALVIZ LUISA MARITZA 64-09

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

17 07

Nacionalidad :
BOL
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otr
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VINO TINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE 5 Nº 6

Fecha de
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD MM
PROFESIONAL 20 03
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / U
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de traba
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

BECERRA CALVIZ LUISA MARITZA 64-0913-B

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

17 07

Nacionalidad :
BOLIVIA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VINO TINTO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE J.J. PEREZ Nº 182

Fecha de inicio
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD MM
PROFESIONAL 20 03
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbani
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

PAREDES LOZA RENATO 65-0913-PLR

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AA

06 09 7

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ PERIFERICA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE 27 DE MAYO Nº 9

Fecha de inicio de re
RUC/Afiliado independiente :
l
Información laboral

Ocupación DD MM AA
PROFESIONAL 15 03 1
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizació
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIAC
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en mese
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

TRUJILLO TORRES MARIO 66-0913-TTM

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

22 02 83

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ BAJO LLOJETA
Domicilio actual (Calle y Nro)
AVENIDA MARIO MERCADO Nº 271

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
labora
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 15 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

BECERRA VACAFLOR MARTIN 67-0913-BVM

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

01 02 60

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA ARMONIA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ALTAMIRANO GARCIA Nº 23

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
laboral
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 15 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

CABALLERO MIRANDA FREDDY 68-091

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

04 03

Nacionalidad :
BOLIV
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
LA PAZ MURILLO NTRA. SRA, LA PAZ 16 DE JULIO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE BEJARANO Nº 12

RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de

Información laboral

Ocupación DD MM
EMPLEADO 15 03
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urba
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo e
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MANTILLA GARCIA MARIA LUISA 69-0

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD M

09 1

Nacionalidad :
BO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / o
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ EL KENKO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE 1 Nº 3789

Fecha d
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD M
EMPLEADO 02 0
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otr
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio /
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMIN
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trab
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MUJIA PAREDES ANTONIO 70-0913

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

21 09

Nacionalidad :
BOLIVI
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE BOLIVIA Nº 3

Fecha de inic
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD MM
EMPLEADO 02 04
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urba
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo e
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

SOLIZ AGUILAR WILLY 71-0913-SAW

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM A

10 07

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA MERCEDARIO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE BOLIVIAR Nº 30

Fecha de inicio de
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD MM A
EMPLEADO 02 04
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizac
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VI
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en me
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

ZAPATA CARVAJAL LUIS ERNESTO 72-0913-ZCL

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

04 03 68

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA FATIMA
Domicilio actual (Calle y Nro)
AVENIDA REPUBLICA Nº 678

Fecha de inicio de relac

RUC/Afiliado independiente :
labo
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 02 04 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACH
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

APAZA MAMANI ERNESTO 73-0913-AME

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

04 03 68

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ LA PORTADA
Domicilio actual (Calle y Nro)
LA PORTADA Nº 246

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
laboral
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 18 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
ción

ón
Identi
Direc

ficaci
ajado

Afilia
Trab

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

do
r

LOZA TROCHE JOSE DAVID 74-0913-LTJ

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

11 10

Nacionalidad :
BOLIV
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
LA PAZ MURILLO NTRA. SRA, LA PAZ BALLIVIAN
Domicilio actual (Calle y Nro)
BALLIVIAN Nº 12

RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de

Información laboral

Ocupación DD MM
EMPLEADO 02 04
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urba
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo e
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MIRANDA RODRIGUEZ JUAN CARLOS 75-09

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

24 01

Nacionalidad :
BOL
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otr
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA INGAVI
Domicilio actual (Calle y Nro)
TERCERA SECCION Nº 490

Fecha de
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD MM
EMPLEADO 02 04
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / U
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMIN
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de traba
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

DETREIT LACOUSTE MAURICIO 76-0913-D

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

25 12

Nacionalidad :
BOLIVIA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA INGENIO
Domicilio actual (Calle y Nro)
PEDRO SALAZAR Nº 8

Fecha de inicio
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD MM
EMPLEADO 15 03
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbani
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MIRANDA CASTAÑON SILVIA ANDREA 77-0913-MCS

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AA

04 06 8

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE ITALIA Nº 4568

Fecha de inicio de re
RUC/Afiliado independiente :
l
Información laboral

Ocupación DD MM AA
EMPLEADO 02 04 1
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizació
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIAC
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en mese
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

FERNANDEZ APAZA JUAN CARLOS 78-0913-FAJ

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

25 01 78

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ NUEVOS HORIZONTES
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE PEDREGAL Nº 245

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
laboral
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 18 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

ARISPE CENTELLAS JORGE EDUARDO 79-0913-ACJ

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

26 02 89

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ EL ALTO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE 2 Nº 2

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
laboral
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 02 04 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

GOITIA HUANCA ERNESTO 80-091

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

27 03

Nacionalidad :
BOLIV
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
LA PAZ MURILLO NTRA. SRA, LA PAZ CRUCE VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
Nº 1245

RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio d

Información laboral

Ocupación DD MM
EMPLEADO 15 03
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urba
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo e
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

JORDAN ALIÑEZ JUAN CARLOS 81-0

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD M

28 0

Nacionalidad :
BO
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / o
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ EXTRANCA RIO SECO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE 6 Nº 980

Fecha d
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD M
EMPLEADO 02 0
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otr
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio /
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMIN
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trab
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

LOZA ASPIAZU NORBERTO 82-0913

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

29 05

Nacionalidad :
BOLIVI
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA BOLIVAR A
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE 6 Nº 980

Fecha de inic
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD MM
EMPLEADO 02 04
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urba
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo e
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MAMANI CARDOZO RENE EDUARDO 83-0913-MC

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM A

30 06

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA VICTORIA
Domicilio actual (Calle y Nro)
AVENIDA REPUBLICA Nº 46

Fecha de inicio de
RUC/Afiliado independiente :
Información laboral

Ocupación DD MM A
EMPLEADO 02 04
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanizac
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VI
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en me
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MAMANI MAMANI CARLOS 84-0913-MMC

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

31 07 80

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ ALTO VILLA VICTORIA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE CIRCUNVALACION Nº 34

Fecha de inicio de relac

RUC/Afiliado independiente :
labo
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 15 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACH
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MAMANI MAMANI ERNESTO 85-0913-MME

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

01 08 84

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ PERIFERICA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE CALAMA Nº 23

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
laboral
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 02 04 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
ción

ón
Identi
Direc

ficaci
ajado

Afilia
Trab

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

do
r

MAMANI MAMANI ERNESTO 85-0913-MME

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM

01 08

Nacionalidad :
BOLIV
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
LA PAZ MURILLO NTRA. SRA, LA PAZ PERIFERICA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE CALAMA Nº 23

RUC/Afiliado independiente : Fecha de inicio de

Información laboral

Ocupación DD MM
EMPLEADO 02 04
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urba
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo e
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

MAMANI PORRES EDUARDO 86-0913-MPE

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

01 08 84

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ PERIFERICA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE CALAMA Nº 290

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
labora
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 02 04 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
 EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Dirección Identificación

Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA

YUJRA MARTINEZ JUAN MANUEL 87-0913-YMJ

Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
Trabajador Afiliado

CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA

03 10 80

Nacionalidad :
BOLIVIANA
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
NTRA. SRA, LA
LA PAZ MURILLO PAZ VILLA ARMONIA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE NATANIEL AGUIRRE Nº 1

Fecha de inicio de relación

RUC/Afiliado independiente :
laboral
Información laboral

Ocupación DD MM AAAA
EMPLEADO 15 03 12
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
EMPRESA DE LACTEOS YUMILK S.R.L. 2806235 2863230
Número patronal RUC empleador
1024952365-02 01-911-0005
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
LA PAZ MURILLO EL ALTO KM5 CAMINO A VIACHA
Domicilio actual (Calle y Nro)
CALLE URUGUAY Nº 227

Sección para ser llenada por el Médico del trabajo

RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses