PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Hipertensi adalah faktor risiko utama penyakit-penyakit kardiovaskular yang merupakan

penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Data penelitian Departemen Kesehatan RI

menunjukkan hipertensi dan penyakit kardiovaskular masih cukup tinggi dan bahkan cenderung

meningkat seiring dengan gaya hidup yang jauh dari perilaku hidup bersih dan sehat, mahalnya

biaya pengobatan hipertensi, disertai kurangnya sarana dan prasarana penanggulangan

hipertensi.

Stroke, hipertensi dan penyakit jantung meliputi lebih dari sepertiga penyebab kematian,

dimana stroke menjadi penyebab kematian terbanyak 15,4%, kedua hipertensi 6,8%, penyakit

jantung iskemik 5,1%, dan penyakit jantung 4,6% (Hasil Riskesdas 2007). Data Riskesdas 2007

juga disebutkan prevalensi hipertensi di Indonesia berkisar 30% dengan insiden komplikasi

penyakit kardiovaskular lebih banyak pada perempuan (52%) dibandingkan laki-laki (48%).

Demikian pernyataan Ketua Perhimpunan Hipertensi Indonesia atau Indonesian Society

of Hipertension (InaSH) Dr. Adre Mayza, Sp.S(K) saat Pers Conference The 3rd Scientific

Meeting on Hypertension, Sabtu, 28 Februari 2009, Hotel Ritz Carlton Jakarta. Prevalensi

hipertensi yang tinggi terdapat baik pada populasi laki-laki maupun perempuan, di perkotaan

ataupun di pedesaan, dimana semakin tinggi usia semakin tinggi pula prevalensinya atau

bertambahnya usia kemungkinan terkena hipertensi juga menjadi lebih besar. Dr. Adre Mayza

mengatakan, untuk menanggulangi masalah hipertensi yang semakin meningkat, Perhimpunan

Hipertensi Indonesia (InaSH) yang terdiri dari para dokter spesialis mengadakan pertemuan

rutin tahunan untuk membuat Konsensus (berupa buku saku) Penanggulangan Hipertensi dan

meningkatkan kemampuan dokter umum dalam penanggulangan hipertensi. Pertemuan kali ini
merupakan ketiga kalinya yang dihadiri oleh sekitar 1700 orang dari seluruh Indonesia. Tema

pertemuan ini adalah “Menurunkan angka kematian dan kesakitan akibat penyakit

kardiovaskular dan meningkatkan kualitas hidup sebagai sasaran utama pengelolaan

hipertensi”, tambah Dr. Adre Mayza. Menurut Dr. Adre Mayza, InaSH telah bekerjasama

dengan Departemen Kesehatan RI untuk membangun sistem penanggulangan hipertensi yang

terintegrasi secara holistik dari berbagai tingkat pelayanan dan berbagai bidang spesialisasi.

Selain itu, InaSH juga akan membuat pelatihan bagi dokter umum dalam mendiagnosis

hipertensi yang benar, membuat laporan, melakukan penelitian-penelitian dalam skala kecil

maupun besar yang akan menjadi kredit poin untuk meningkatkan karir atau melanjutkan

pendidikan.

2. Pengertian Hipertensi

Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan

tekanan diastolic 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996).Hipertensi adalah peningkatan tekanan

darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHG (Luckman

Sorensen,1996).Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah

sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg ataulebih. (Barbara

Hearrison 1997).

Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104 mmHg,

hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila

tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan

diastolic karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik ( Smith Tom, 1995 ).
3. Anatomi Fisiologi

a. Anatomi

Jantung terletak dalam mediastinum di rongga dada, yaitu di antara kedua paru-

paru. Perikardium yang meliputi jantung terdiri dari dua lapisan: lapisan dalam disebut

perikardium veseralis dan lapisan luar disebut pericardium parietalis. Kedua lapisan ini

dipisahkan oleh sedikit cairan pelumas, yang berfungsi gesekan pada gerakan

memompa, dari jantung itu sendiri. Perikardium paritalis melekat pada dada tulang dada

disebelah depan, dan pada kolumna vertebralis disebelah belakang, sedangkan ke

bawah pada diafragma. Perikardium veseralis langsung melekat pada permukaan

jantung. Jantung sendiri terdiri dari tiga lapisan. Lapisan terluar disebut epikardium,

lapisan tengah merupakan lapisan otot yang disebut miokardium, sedangkan lapisan

terdalam yaitu lapisan endotel disebut endokardium. Ruangan jantung bagian atas,

atrium secara anatomi terpisah dari ruangan jantung sebelah bawah atau ventrikel, oleh

suatu annulus fibrosus. Tempat katup jantung teletak dalam cincin ini. Secara fungsional

jantung dibagi menjadi alat pompa kanan dan alat pompa kiri yang memompa darah

vena menuju sirkulasi paru-paru, dan darah bersih ke peredaran darah sistemik.

Pembagian fungsi ini mempermudah konseptualisasi dari urutan aliran darah secara

anatomi: vena kava, atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonalis, paru-paru, vena

pulmonalis, atrium kiri, ventrikel kiri, aorta, arteri, arteriola, kapiler, venula, vena, vena

kava.

b. Fisiologis

Jantung adalah organ berongga dan berfungsi sebagai pompa yang

menimbulkan arus darah sepanjang pipa berturut-turut masuk kedalam arteri, arteriol,

kapiler, vena dan akhirnya kembali ke vena setelah melewati pembuluh getah bening.
Gerakan jantung berasal dari nodus sinus-atrial, kemudian kedua atrium berkontraksi.

Gerakan terdiri atas dua jenis yaitu : kontraksi atau sistol dan pengendoran atau

diastole.

Siklus jantung, setiap siklus jantung terdiri dari urutan peristiwa listrik dan

mekanik yang saling berkait. Gelombang rangsangan listrik terbesar dari nodus SA

melalui sistem penghantar menuju miokardium untuk merangsang kontraksi otot.

Aktivitas listrik sel yang dicatat secara grafik dengan perantaraan elektroda intra sel

yang disebut potensial aksi terdiri dari 5 fase yaitu: fase istirahat, depolarasi, parsial,

plateu, depolarisasi cepat.

Fase-fase sirkulasi terdiri dari 5 yaitu:

1. Mid-diastole fase pengisian lambat ventrikel atau diastole

2. Diastole lanjut gelombang menyebar atrium dan berhenti sementara pada nodus AV

3. Sistole awal : depolarisasi menyebar dari AV melalui cabang berkas menuju

miokardium vertikel.

4. Sistolis lanjut : kutub seminularis akan terjadilah ejeksi ventrikular ke dalam sirkulasi

pulmonal sistemik.

5. Diastole awal : gelombang depolarisasi menyebar melalui miokardium ventrikel

dalam keadaan istirahat.

Dalam fase tersebut di atas oleh curah jantung dari hubungannya terdapat

antara dua buah ventrikel: frekuensi jantung dan curah sekuncup. Seluruh sel di dalam

tubuh tergantung pada keutuhan dari fungsi sistem vaskuler. Sistem vaskuler

merupakan lingkaran tertutup yang terdiri dari fungsi sistem sirkulasi sistemik dan

sirkulasi pulmonal, komponen utama dari sistem vaskuler adalah arteri, kapiler, vena

dan pembuluh limfe. Arteri adalah pembuluh yang mempunyai dinding tebal yang
 mengalirkan darah beroksigen lewat aorta dari jantung ke jaringan semua arteri, yang

terdiri dari 3 lapisan yaitu :

1. Lapisan yang paling dalam dari endothelium (intima).

2. Lapisan tengah jaringan ikat, otot halus atau serabut elastis (media).

3. Lapisan luar dari jaringan ikat ( adventitia).

Media merupakan bagian terbesar dari dinding pembuluh. Pada arteri besar

media terdiri dari sebagian elastis dari jaringan yang membuat arteri menjadi mampu

memberikan respon kepada perubahan volume dalam mempertahankan arus yang

konstan. Terdapat serabut yang kurang elastis pada arteri kecil dan arteriola, pembuluh-

pembuluh kecil memiliki otot halus yang bisa berkontraksi dan relaksasi yang

pengendaliannya terjadi oleh syaraf, kimiawi dan faktor hormone.

4. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu :

1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer penyebab belum diketahui secara pasti, oleh

karena itu disebut sebagai hipertensi idiopatik, tetapi disebabkan oleh dua faktor:

genetic, lingkungan, hiperaktifitas susunan saraf simpatik, sistem renin angiotensin,

defek dalam sekresi Na, peningkatan resiko seperti obesitas alkohol, merokok serta

polisemia.

2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebabnya telah diketahui secara sfesifik

yaitu karena penggunaan ekstrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal,

hiperaldosteronisme primer dan sindrom cushing, feokromositomo, koartasioaorta,

hipertensi berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

5. Patofisiologi

Hipertensi Primer

Setiap faktor yang menyebabkan perubahan pada resistensi (daya tahan) vaskuler

perifer, denyut jantung atau stroke dapat mempengaruhi tekanan darah arteri sistemik.

Ada 4 sistem kontrol yang memiliki fungsi utama dalam mempertahankan tekanan darah:

3. Sistemik baroreceptor arteri.

4. Pengaruhnya (regulasi) volume cairan darah.

5. Sistem renin angiotensin.

6. Autoregulasi ( suaregukasi) vaskuler.

Perlu diketahui bahwa tak ada faktor penyebab tunggal sebagai satu-satunya

penyebab terjadinya hipertensi pada semua pasien.

Baroreceptor memonitor level tekanan arteri dan melawan peningkatan tekanan

arteri dengan memperlambat denyut kardiak dan menurunkan irama detakan simpatetik.

Fungsi baroreceptor ditemukan dalam kasus hipertensi belum diketahui secara tegas.

Baroreceptor ditemukan dalam sinus karotid dan dinding ventrikel.

Ketidaknormalan transpor sodium dalam tubula ginjal dapat menyebabkan

hipertensi. Kelebihan kuantitas sodium dan air meningkatkan total volume darah, sehingga

menambah tekanan darah. Pada ginjal, meningkatnya tekanan darah menyebabkan

timbulnya diuresis (seiring buang air kecil). Disamping itu terjadi produksi hormon

pemelihara sodium yang kelewat besar dapat menyebabkan hipertensi.

Renin dan angiotensis berfungsi dalam pengaturan tekanan darah. Renin adalah

sejenis enzim yang diproduksi oleh ginjal yang mengkatalisis substrat protein plasma untuk

menghasilkan angiotensin I, lalu angiotensin I diubah oleh bantuan enzim pengubah yang
ada dalam paru-paru untuk membentuk angiotensin II. Angiotensin II berperan dan

berfungsi sebagai vasokonstriktor dan mengontrol pelepasan aldosteron. Jika terjadi

peningkatan aktivitas sistem syaraf simpatik, angiotensin II dapat menghambat terjadinya

peningkatan tekanan darah. Meningkatnya sekresi renin merupakan penyebab

meningkatnya ketegangan vaskuler perifer untuk kasus hipertensi primer, berdasarkan

hasil-hasil penelitian.

6. Manifestasi Klinis

1. Gejala yang sering ditemukan adalah:

a. Sakit kepala

b. Epistaksis.

c. Sering marah

d. Telinga berdengung.

e. Rasa berat di tengkuk.

f. Sukar tidur.

g. Mata berkunang-kunang.

h. Pusing.

i. Nokturi.

2. Hipertensi sistolik dapat disebabkan oleh:

a. Hight output : anemia, tirotoksikosis.

b. Increase stroke volume.

c. Decrease artery elesicity.

 Dengan gejala-gejala:

Hemiparese / lumpuh, ataksia, nyeri dada hebat bila terjadi distection,

memburuknya pembulu darah dengan cepat, hilangnya darah dalam jumlah besar,

gangguan pembulu darah otak.

3. Hipertensi diastolik dapat disebabkan oleh:

a. Hipertensi esensial.

b. Hipertensi sekunder (renal).

c. Penyakit-penyakit elektrolit : chusing syndrome,feokromositoma.

d.Oral kontrasepsi, pada wanita umur 30 tahun atau lebih.

Dengan gejala-gejala:

Sakit kepala, epistaksis, sering marah, sukar tidur, rasa berat ditungkuk, obesitas tubuh,

kirtutisme, purpe serial, full moon fase, kulit fase, kulit tipis, kelemahan otot, palpitasi,

banyak berpeluh, ginjal membesar dan mudah terasa.

7. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan

menentukan adanya kerusakan organ faktor resiko atau mencari penyebab hipertensi,

biasanya diperiksa:

1.Urinalisa : darah, protein, glokusa, pengisyaratkan disfungsi ginjal/ adanya diabetes

2.Hemoglobin/hematokrit : mengkaji hubungan dari sel–sel terhadap volume cairan dan

dapat mengidentifikasi faktor-faktor resiko seperti anemia.

3.BUN / Kreatinin : memberikan informasi tentang perfungsi/fungsi ginjal.

4.Glukosa : hiperglikemia (diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan

oleh meningkatkan katekolamin.

 5.EKG : dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi.

6. CT Scan : mengkaji nomor cerebral, CSV, ensefalopati atau feokromositoma.

7. Asam urat : Hipertensi telah menjadi aplikasi sebagai faktor resiko terjadinya hipertensi.

8. IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim ginjal, batu

ginjal/ureter.

9. Foto dada : dapat menunjukkan obstruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran

jantung.

10. Kolesterol dan trigeserida : peningkatan kadar dapat mengidentifikasikan pencetusan

adanya pembentukan plakateromatosa ( efek kardiovaskuler).

11. Kadar aldesteron urine/serum : untuk mengkaji aldesteronisme primer (penyebab).

12. Kalium serum : hipokalemia dapat mengidentifikasikan adanya aldosteron utama

(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.

8. Penatalaksanaan

 Penatalaksanaan Non Farmakologis

o Diet Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat

menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam

plasma dan kadar adosteron dalam plasma.

o Aktivitas Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan

denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,

jogging,bersepeda atau berenang.

o Penatalaksanaan Farmakologis

o Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam

pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu.

 Mempunyai efektivitas yang tinggi.

 Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.

 Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

 Tidak menimbulkan intoleransi.

 Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.

 Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

Golongan obat – obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi sepertigolongan

diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,golongan penghambat konversi

rennin angitensin

9. Pengkajian

1. Identitas pasien Nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan

2. Riwayat kesehatan

3. Riwayat penyakit keluarga hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, penyakit jantung

koroner, stroke atau penyakit ginjal.

4 Lama dan tingkat tekanan darah tinggi sebelumnya dan hasil serta efek samping

obat antihipertensi sebelumnya.

5. Riwayat atau gejala sekarang penyakit jantung koroner dan gagal jantung, penyakit

serebrovaskuler, penyakit vaskuler perifer, diabetes mellitus, pirai, dislipidemia, asma

bronkhiale, disfungsi seksual, penyakit ginjal, penyakit nyata yang lain dan informasi

obat yang diminum.

 6. Penilaian faktor risiko termasuk diet lemak, natrium, dan alcohol, jumlah rokok, tingkat

aktifitas fisik, dan peningkatan berat badan sejak awal dewasa.

7. Riwayat obat-obatan atau bahan lain yang dapat meningkatkan tekanan darah

10. Diagnosa Keperawatan

1. Kardiak output meningkat b/d peningkatan afterload vasokonstriksi

2. Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum

3. Nutrisi lebih dari kebutuhan b/d masukan berlebihan

11. Perencanaan Keperawatan

a. Kardiak output meningkat b/d peningkatan afterload, vasokanstriksi

Tujuan : Mempertahankan tekanan darah

INTERVENSI RASIONAL

1) Observasi tekanan darah 1) Perbandingan dari tekanan memberikan

gambaran yang lengkap tentang
keterlibatan/bidang masalah vaskuler.

2) Auskultasi bunyi kulit dan 2) Adanya krakles mengindikasikan kongest

masa pengisian kapiler paru sekunder terhadap terjadinya gagal
ginjal kronik.
3) Amati keadaan kulit dan 3) Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan
masa pengisian kapiler
masa pengisian kapiler lambat mungkin
berkaitan dengan vasokonstriksi atau
mencerminkan penurunan curah jantung.
4) Berikan lingkungan 4) Membantu untuk menurunkan rangsang
tenang dan nyaman
simpatis; meningkatkan relaksasi.
5) Anjurkan tehnik relaksasi 5) Dapat menurunkan rangsangan yang
 menimbulkan stress, membuat efek
tenang sehingga akan menurunkan TD

b. Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum

Tujuan : menunjukkan kemampuan beraktivitas sesuai toleransi.

INTERVENSI RASIONAL

1) Tingkatkan tirah baring 1) Meningkatkan istirahat dan

ketenangan

2) Tingkatkan aktivitas sesuai 2) Tirah baring lama dapat

toleransi menurunkan kemampuan tubuh

untuk beraktivitas.

3) Bantu latihan rentang gerak 3) Melatih anggota gerak, mencegah

aktif/pasif terjadinya kontraktur akibat

pengerakan yang tiba-tiba.

4) Bantu klien dalam memenuhi 4) Memenuhi kebutuhan dasar klien

kebutuhan sehari-hari dan meningkatkan toleransi klien

terhadap aktivitas

c. Nutrisi lebih dari kebutuhan b/d masukan berlebihan

Tujuan : Menunjukkan perubahan pola makan

INTERVENSI RASIONAL

1) Bicarakan pentingnya 1) Kelebihan masukan garam

menurunkan masukan kalori dan memperbanyak volume cairan

 batasi masukan lemak, garam dan intravaskuler dan dapat merusak

gula sesuai indikasi. ginjal, yang lebih memperburuk

hipertensi.

2) Motivasi untuk penurunan BB

2) Terapkan keinginan pasien
adalah internal. Individu harus
menurunkan BB.
berkeinginan untuk menurunkan

berat badan, bila tidak maka

program sama sekali tidak

berhasil.

3) Kaji ulang masukan kalori harian 3) Membantu dalam menentukan

dan pilihan diet. kebutuhan individu untuk

penyesuaian/penyuluhan.

4) Tetapkan rencana penurunan BB 4) Penurunan BB yang lambat

yang realistik dengan klien. mengidentifikasikan kehilangan

lemak melalui kerja otot dan

umumnya dengan cara mengubah

kebiasaan makan.

5) Instruksikan dan bantu memilih 5) Menghindari makanan tinggi lemak

makanan yang tepat, hindari jenuh dan kolesterol penting dalam

makanan dengan kejenuhan mencegah perkembangan

lemak tinggi. aterogenesis.

6) Kolaborasi dengan tim gizi sesuai 6) Memberikan konseling dan

indikasi. bantuan dengan memenuhi

kebutuhan diet individual.

 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan Jilid 6. Jakarta : EGC

Doenges, ME., Moorhouse, MF., Geissler, AC. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan

Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Guyton, AC. & Hall, JE. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Khatib, Oussama M.N. 2005. Clinical Guidelines for the Management of Hypertension.

WHO

Price, SA. & Wilson, LM. 2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “ Ny. P “

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “ HIPERTENSI“ DI RUANGAN

PERAWATAN INTERNA RSUD KOTA

MAKASSAR

YANTI MOOPONU, S.Kep

4115001

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Masdiana, S.Kep Ns. Muhammad Ardi,M.Kep.Sp. Kep MB

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK MAKASSAR

2016
Beri tanda () pada kolom yang sesuai dan jawab pertanyaan yang diajukan
Sumber informasi: Anak Kandung (Hj. Salmia)
Tanggal pengkajian: 21 / 03 / 2016, Pukul 11.00
Asal masuk pasien: IGD dgn cara : menggunakan kuris roda
Tanggal masuk rumah sakit : 20 / 03 / 2016

I. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama: Sesak dan batuk

Diagnosis Masuk : Hipertensi
Riwayat kesehatan / penyakit sekarang: Batuk
Riwayat medis yang pernah dialami : Hipertensi
Riwayat pekerjaan :Ibu rumah tangga

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital: TD: 190 / 100 mmHg P: 22x/mnt N: 84 x/mnt S: 36,2 oC

BB : 36,4 kg TB : 140 cm IMT : 18,3 kg/ m2
Posisi saat diukur : Berdiri Tinggi Badan 140 cm
Alat kesehatan yang terpasang : IVFD 0,9 % 15 tpm kondisi : baik kesadaran : penuh
GCS : 15 (E:4, M : 6, V : 5 )

Rambut dan kepala: Rambut putih, bersih, bentuk kepala bulat dan tidak ada benjolan di
kepala.
lingkar kepala 56 cm
Mata: konjungtiva pucat, rabun jauh.
Hidung: tidak ada masalah
Telinga: bersih
pendengaran normal, tanpa alat bantu
Mulut: bersih
Labio:mukosa kering
Lidah: kotor
Gigi: gigi palsu
Bentuk Dada : AP/Lat =
Ekspansi Dada : Simetris
Payudara : Keriput dan jatuh kebawah
Pola Napas : kusmaul
Bunyi Napas : Stridor
Bunyi Jantung : murmur
 Abdomen: Datar, Lingkar perut: 45 cm
Turgor: buruk
Alat bantu berkemih: tidak ada
Ekstremitas: gerakan terbatas, karena nyeri sendi.
Punggung kuku: Normal
Persendian: kontraktur
Kulit: pucat
Sirkulasi: hangat
Tonus Otot: Kekuatan motorik: ROM:
Tidak normal 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Pasif

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Punggung: lordosis
Kulit : t.a.k.
Warna: pucat

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI
a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk
Assessment)
Faktor Risiko Skala Skor KRITERIA 0 1 2 3 SKOR
Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak = 0
Mobilitas Mandiri penuh Agak terbatas Sangat terbatas Immobile
Ya = 25
Diagnosis sekunder Tidak = 0 Kadang
Status Mental Terjaga penuh Sangat bingung Letargi/Koma
Ya = 15 bingung
Alat bantu berjalan Baik; habis 75% Cukup; 50-74%
Status Nutrisi Buruk; <50% porsi Per selang/IV
Bed rest /dgn bantuan perawat 0 porsi porsi
Tongkat/walker 15 Kondisi Kulit Secara Abrasi/keme- Turgor buruk,
Turgor baik Kering,atropi
Perabot/Furniture 30 Umum rahan edema, eritema
IV/Heparin Lock Tidak = 0 Urinari dan
Inkontinensi Tidak ada Urinari Fekal
Ya = 20 Fekal
Gaya berjalan Kondisi Fisik Secara
Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Normal/Bedrest /Immobile 0 Umum
Lemah 10 TOTAL
Terganggu 20
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan 0
Melupakan keterbatasan diri 15
Total Skor
Level Risiko Jatuh
 V. POLA AKTIVITAS HARIAN DAN STATUS FUNGSIONAL

Istirahat dan Tidur

tidak ada kelainan
Lama tidur: Siang 3 jam Malam 6 jam
Makan dan Minum Keluhan: t.a.k
Makan 3 x/hr Jenis: Nasi lauk dan buah.
Porsi yang dihabiskan 3 porsi
Minum 1500 cc/hr Jenis air putih
Akses intravena Ya
 Perifer, IV-cath no. 21 G
Terapi cairan RL 28 tetes/menit makro
Eliminasi: BAB: Frekuensi BAB: 1 x/HR, keras
Warna kuning Terakhir BAB 2 hari yang lalu hari yang lalu.
Frekuensi BAK: 2 x/hr biasa
Kebersihan Diri
Selama di RS tidak pernah mandi
Olahraga: tidak pernah
Identifikasi Derajat Ketergantungan (Metode Douglas)
 KRITERIA YA TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

KRITERIA YA TIDAK

A. Perawatan Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status psikologis stabil
B. Perawatan Parsial
1. Kebersihan diri, makan dan minum dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali
4. Foley kateter, input-output dicatat
5. Klien terpasang infus, persiapan pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan klien dibantu
2. Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital/2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

VI. RESPON EMOSI, RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL

Respon Emosi
Marah – marah dan ingin cepat pulang kerumah
Riwayat Sosial-Ekonomi
 Tinggal di : rumah anak kandung.
Tinggal bersama: anak kandung
Pekerjaan: Ibu rumah tangga.
Status pernikahan menikah ( janda ) Lama pernikahan 45 thn.
Agama: islam, Menjalankan ibadah Kadang-kadang
Keyakinan terhadap penyembuhan percaya terhadap pengobatan tradisional dan medis
untuk kesembuhan penyakitnya.
Komunikasi
a. Verbal: afasia

VII. TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Riwayat Pendidikan:
Pendidikan terakhir:  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi  Tidak berpendidikan
Bahasa utama:bahasa Indonesia dan bahasa daerah

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (uraikan yang menyimpang secara bermakna dari nilai
normal)
1. Pemeriksaan Diagnostik : -
2. Laboratorium : Darah rutin (leukosit L 4..14, eritrosit L 12.1 )

3. Radiologi: EKG

ANALISIS DATA (MAKS 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN)

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : Riwayat hipertensi ● Kardiak output meningkat b/d

DO : TD : 190/100 mmHg peningkatan

Afterload vasokonstriksi.

DS : Kelemahan letih nafas ● Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum

DO : Frekuensi jantung meningkat ● Nutrisi lebih dari kebutuhan b/d masukan

berlebihan

DS : Pening, sakit kepala

DO : Perubahan keterjagaan afek, orientasi,

proses pikir.
Nama : Ny. P

Umur : 82 tahun

No.RM : 201351

DIAGNOSA EVALUASI
KEPERAWATAN
NO RENCANA TINDAKAN
(PRIORITAS TGL HASIL PARAF
DIAGNOSA)
1. Kardiak output meningkat 21/03/16 TD
Tujuan (NOC) terkontrol
b/d peningkatan
● Mempertahankan tekanan
afterload, vasokonstriksi. darah

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3 x 24
jam, klien dapat :
1. Mengontrol TD, ukur pada
kedua tangan, gunakan manset
dan teknik yang tepat.

2. Amati warna kulit,

kelembaban dan suhu.

3. Auskultasi tonus jantung dan

bunyi napas.

Kriteria Hasil : Klien

berpartisipasi dalam aktivitas
yang menurunkan tekanan
darah / beban kerja jantung,
mempertahankan TD dalam
rentang individu yang dapat
diterima, memperlihatkan
normal dan frekwensi jantung
stabil dalam rentang normal
pasien.
 Intoleran Aktivitas b/d Tujuan (NOC) 22/03/16 Mampu
2. kelemahan umum melakukan
● Energy conservation
ketidakseimbangan aktivitas
antara suplai dan ● Activity tolerance sehari –
kebutuhan O2. hari tanpa
● Self care : ADLs
bantuan
orang lain.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam, klien dapat :
1. Kaji toleransi pasien
terhadap aktivitas dengan
menggunkan parameter
:frekwensi nadi 20 per menit
diatas frekwensi istirahat, catat
peningkatanTD, dipsnea, atau
nyeridada, kelelahan berat dan
kelemahan, berkeringat,pusig
atau pingsan. (Parameter
menunjukan respon fisiologis
pasienterhadap stress, aktivitas
dan indicator derajat pengaruh
kelebihan kerja/ jantung).
2.Kaji kesiapan untuk
meningkatkan aktivitas contoh :
penurunan kelemahan /
kelelahan, TD stabil, frekwensi
nadi, peningkatan perhatian
padaaktivitas dan perawatan
diri. (Stabilitas fisiologis pada
istirahatpenting untuk
memajukan tingkat aktivitas
individual).
3. Berikan bantuan sesuai
kebutuhan dan anjurkan
penggunaan kursi mandi,
 menyikat gigi / rambut dengan
duduk dan sebagainya. (teknik
penghematan energi
menurunkan penggunaan
energi dan sehingga membantu
keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen).

Kriteria Hasil :
-Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
respirasi.
-Mampu melakukan aktivitas
sehari – hari ( ADLs ) secara
mandiri.
-Tanda –tanda vital normal
-Mampu berpindah dengan
atau tanpa bantuan alat.
3
 DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEME
DATA TUJUAN EVALUASI
O KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI NTASI

DS:1 Pasien Gan gguan rasa Nyeri dan Atur posisi Dengan mengatur Mengatur S: Pasien

mengatakan nyaman nyeri b/d pusing semifowler posisi semi fowler posisi mengataka

kepala peningkatan hilang pasien pasien diharapkan pasien n kepala

pusing, tekanan darah Berikan pasien merasa Memberik masih

dan leher d/d pasien tampak istirahat yang nyaman an pusing

terasa meringis kesakitan, cukup Dengan istirahat O:TD:160/100

tegang. kondisi badan Anjurkan pasien memberikan yang mmHg

lemah. untuk istirahat yang cukup A: Masalah

DO: : Px tampak TD : 170/100 menghindari cukup diharapkan Menganjur belum

meringis mmHg makanan yang rasa nyeri pasien kan teratasi

kesakitan, Pols : 90 x/i mengandung berkurang pasien P: R/T

kondisi RR : 22 x/i garam Dengan untuk dilanjutkan

badan lemah Temp : 370C Kolaborasi menghindari menghind

TD : dengan dokter makanan yang ari

170/100 dalam mengndung garam makanan

mmHg pemberian obat diharapkan dapat yang

Pols : 90 x/i menghindari mengandu

RR : 22 x/i peningkatan ng garam

Temp : 370C tekanan darah Berkolabo

Dengan rasi

berkolaborasi dengan

dengan dokter dokter

diharapkan pasien dalam

mendapat pemberian
 penanganan lebih obat :

lanjut.

Furosemid

e = 1

amp/12

jam

Amlodepin

e = 2 x 10

mg

DS:
2 Pasien Gangguan pola Kebutuhan Beri makan Dengan MemberS: Pasien

mengatakan nutrisi b/d nutrisi pasien sedikit memberikan makan ikan mengataka

tidak selera perubahan jenis terpenuhi tapi sering makan pasien makan n selera

makan diet d/d Makanan Beri sedikit tapi sering pasien makan

yang di sajikan makanan dalam diharapkan pasien sedikit tapi pasien ada

DO: pasien habis 1/3 porsi keadaan hangat mudah mencerna sering O: Pasien

tampak Beri makanan yang Member masih

lemah, makanan yang dimakannya ikan tampak

Makanan yang di berpariasi Dengan makanan lemah

sajikan habis Beri memberikan yang A: Masalah se

1/3 porsi penjelasan makanan dalam hangat bagian

tentang keadaan hangat Member teratasi

manfaat diharapkan dapat ikan P: R/T

makanan menambah nafsu makanan dilanjutkan

makan pasien yang

Dengan berpariasi
 memberikan Member

makanan yang i

berpariasi penjelasa

diharapkan pasien n tentang

tidak bosan dengan manfaat

makanan yang makanan

disediakan

Dengan

memberikan

penjelasan

makanan pada

pasien, agar pasien

mengetahui

manfaat makanan

3 DS: Pasien Gangguan istirahat Istirahat Beri pasien Dengan MemberS: Pasien

mengatakan tidur b/d efek tidur pasien ruangan yang memberikan pasien ikan mengataka

susah tidur hospitalisasi d/d terpenuhi nyaman ruangan yang pasien bisa tidur

pasien tampak Batasi jam nyaman diharapkan ruangan siang

DO: pasien pucat, mata berkunjung pasien merasa yang O: Pasien

tampak cekung, tidur pasien ; pagi nyaman nyaman tampak

pucat, mata malam + 2 jam 10-12 Dengan Membat lemas

cekung, tidur jam susah tidur Sore 16-17 membatasi jam asi A: Masalah

malam + 2 siang Malam 19-21 berkunjung jamberkun sebagian

jam pasien Batasi jumlah diharapkan pasien jung teratasi

 susah tidur pengunjung dapat beristirahat Batasi P: R/T

siang Hindari Dengan jumlah dilanjutkan

keributan membatasi jumlah pengunjun

Rapikan pengunjung agar g

tempat tidur pasien merasa Menghin

pasien tenang dari

keributan

Dengan Merapik

menghindari an tempat

keributan tidur

diharapkan pasien pasien

dapat beristirahat setiap hari

dengan nyaman

Dengan

merapikan tempat

tidur pasien setiap

hari diharapkan

dapat

meningkatkan

kenyamanan

pasien setiap hari

Ds4 : pasien Gangguan pola aktivitas Bantu - Dengan membant S : Pasien

mengatakan aktivitas b/d pasien aktivitas pasien membantu pasien u aktivitas mengataka

kedua kelemahan fisik d/d terpenuhi Beri posisi untuk berativitas pasien n kedua
 kakinya pasien tampak yang nyaman Agar kedua kaki- kakinya

susah susah melakukan semi fowler pasien tidak terasa- sudah bias

digerakkan aktivitas, semua Dekatkan kaku Memb di gerakan

Do : aktivitas aktivitas dibantu barang-barang - Dengan eri posisi O : Pasien

paiens di oleh keluarga dan dibutuhkan memberikan posisi yang susah

bantu oleh perawat pasien semifowler di nyaman untuk

keluarga dan harapkan dapat semi beraktivitas

perawat mengurangi rasa fowler A

nyeri pada pasien - : Masalah

Pasien dapat Mend sebagian

menjangkau ekatkan teratasi

barang-barang barang- P : R/T

yang diperlukan barang dilanjutkan

pasien yang

dibutuhka

n pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan Jilid 6. Jakarta : EGC

Doenges, ME., Moorhouse, MF., Geissler, AC. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan

Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Guyton, AC. & Hall, JE. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Khatib, Oussama M.N. 2005. Clinical Guidelines for the Management of Hypertension.

WHO

Mycek, MJ dkk. 1997. Lippincott’s Illustrated Reviews : Pharmacology, 2nd edition.

Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers

Price, SA. & Wilson, LM. 2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC

Rilantono, Lily Ismudiati dkk. 1996. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : FKUI

Syarif, Amir. 2003. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FKUI