Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SIDAYU
Jl. Raya Sidayu 01 Sidayu Gresik 61153
telp. 031 Telp. 031 3949100 - 031 3949333

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN


NOMOR : 445/ /437.52.15/2018

Pada hari ini KAMIS, tanggal DUA PULUH LIMA bulan


OKTOBER tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS, yang bertanda tangan
di bawah ini:

1 Nama : ..................
.
Jabata : Direktur PT. AMTEK PERKASA INTERNASIONAL
n
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 116 – 118 Surabaya

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : drg. HARI TUTIK RAHAYU


.
Jabata : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan
n Kabupaten Gresik Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Gresik

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku Penyedia Barang/Jasa dan PIHAK


KEDUA selaku PPK telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah
Terima Pekerjaan Pengadaan Komputer Unit Tahun 2018 Dinas
Kesehatan Kabupaten Gresik sesuai Surat Perjanjian Nomor : 445/
/437.52.15/2018, tanggal 12 Oktober 2018 yang diselenggarakan
pada :

Tanggal : 25 Oktober 2018


Bertempat di : Puskesmas Sidayu
Jl. Raya Sidayu No.01 Kec.Sidayu
Kab.Gresik

Dan semua kegiatan dilaksanakan/diselesaikan dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk


digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 25 Oktober 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


PT. AMTEK PERKASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
INTERNASIONAL
.................... drg. HARI TUTIK RAHAYU
Direktur Pembina
NIP. 19620424 198910 2 001