IDENTITAS UMUM

Nama : Tn AT
Usia : 41 Tahun
Alamat : Cibuntu
Pekerjaan : Wiraswasta
MRS : 02 Juli 2017
Tanggal Pemeriksaan : 03 Juli 2017

KELUHAN UTAMA
Kaku seluruh tubuh

ANAMNESA KHUSUS
Kaku seluruh tubuh sejak 8 hari SMRS, keluhan disertai dengan mulut sulit terbuka,
perut terasa kaku seperti papan. Keluhan disertai kejang-kejang, saat kejang pasien sadar.
Karena keluhannya pasien sulit makan dan minum. Keluhan sesak disangkal. Riwayat
tertusuk paku tidak ada. Gigi berlubang ada. Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada..

Time line
Jatuh lukasulit membuka mulutkejangMRS

10 hari 5 hari
Kejang disertai : Jantung berdebar-debar, sulit bernafas, perut papan, gangguan BAB
(tidak bisa BAB), berkeringat, wajah seperti menyeringai.

Riwayat pengobatan :
5 hari setelah jatuh, pasien berobat ke dokter umum, diberi obat suntik dan obat
minum

Anamnesa Tambahan :
1 hari setelah masuk rumah sakit pasien di trakeostomi, sejak di trakeostomi suara
pasien hilang.
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
- Kesadaran : Compos mentis
- Tensi : 140 / 80
- Nadi : 100 x / menit
- Respirasi : 20 x / menit
- Suhu : 36,8 ° C
- Kepala :
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
- Leher : KGB tidak teraba, JVP tak meningkat
- Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : Tak
Cor : Tak
- Abdomen : perut papan (+)
Perut papan : Tidak terlalu jelas (perbaikan)
H/L : Tak teraba, ruang traube : kosong, BU : + N
- Ekstremitas : Edema - / -
Sianosis - / -
Status Lokalis : Ditemukan luka ( patah tulang) yang telah dibalut di lengan kiri

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Penampilan : Kepala : Normocephal, Tidak deformitas
Wajah : Rhisus sardonicus :+
Trismus : + (tidak diukur)

2. Rangsang Meningen / Iritasi Radiks :

- Kaku kuduk :-
- Laseque :-
 - Kernig :-
- Brudzinski I, II, III :-

3. Saraf Otak :
-NI : Tidak ada kelainan
- N II : Tidak ada kelainan
- N III : Tidak ada kelainan
- N IV : Tidak ada kelainan
-NV : Tidak ada kelainan
- N VI : Tidak ada kelainan
- N V : Sensorik : t.a.k Motorik : hipertonus, trismus (+)
- N VII: Sensorik : t.a.k Motorik : t.a.k
- N VIII : Pendengaran : Baik Keseimbangan : tidak diperiksa
- N IX : Tidak ada kelainan
-NX : Tidak ada kelainan
- N XI : Tidak ada kelainan
- N XII : Tidak ada kelainan

4. Motorik : 5 5

5 5

5. Sensorik
Anggota badan atas : Normal
Anggota badan bawah : Normal

6. Vegetatif : Tidak dilakukan

7 Koordinasi : Tidak dilakukan

8. Refleks :
 Refleks fisiologis
- Biseps :+
- Triseps :+
- Brachioradialis :+
- Patella :+
- Achilles :+
Refleks Patologis
- Babinski :-
- Chaddock :-
- Gordon :-
- Hoffmann Troner :-
- Schaeffner :-
Refleks Primitif
- Jaw jerk :-
- Palmomental :-
- Mencucu :-
- Glabela :-