Banjar, 13 Maret 2017

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) *

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Dachlan, S.Far., Apt
No. STRA : 19821008/STRA-ITB/2006/14049
Tempat, tanggal lahir : Serang, 08 Oktober 1982
Pendidikan terakhir : Apoteker Institut Teknologi Bandung
Tempat Praktik/Kerja : Instalasi Farmasi BLUD RSU Kota Banjar
Alamat Praktik lain** : 1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
Alamat Rumah : LINGK. WARGAMULIA RT 15 RW 07 PURWAHARJA KOTA BANJAR
Telp :-
Nomor Hp : 082119277708
E-mail : azfahsyaamsyarsanjeeda81@gmail.com
No. Sertifikat Kompetensi : 13.1417/PP.IAI/VI/2016
Tgl. Sertifikat Konpetensi : 29 JUNI 2016
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau
dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;
c. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan
d. pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,

(Dachlan, S.Far., Apt)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawabarat
* : disi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping