KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA DEMOGRAFI
Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :

Daftar Anggota Keluarga

No Nama TTL/Usia L/ Hub Klg Status Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
P Sehat/Sakit

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

Pasangan Usia Subur

1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan usia subur)
1. Ya 2. Tidak
2. Bila Ya apakah mengikuti program KB
1. Ya, berapa lama......... 2. Tidak
3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
1. IUD/spiral 2. Suntik
2. Pil 4. Susuk
3. Kondom 6. Sterilisasi wanita
4. Sterilisasi pria

Bagi Yang belum menggunakan KB, isi pertanyaan No. 4 sampai 9

4. Alasan tidak menggunakan KB?
1. Dilarang suami 3. Agama
2. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan…….
5. Apakah Ibu tahu yang dimaksud dengan alat kontrasepsi?
1. Ya 2. Tidak
 5. Apakah ada keinginan menggunakan alat kontrasepsi?
1. Ya 2. Tidak
6. Bila ya alat kontrasepsi apa yang ingin digunakan?
1. IUD/ spiral 5. Suntik
2. Pil 6. Susuk
3. Kondom 7. Sterilisasi wanita
4. Sterilisasi pria
7. Apakah ibu tahu kelebihan dari masing-masing jenis alat kontrasepsi?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah ibu tahu kekurangan dari masing-masing jenis alat kontrasepsi?
1. Ya 2. Tidak

Ibu Hamil
4. Apakah terdapat ibu hamil dalam keluarga?
1. Ya 2. Tidak
4.5 Jika ya, HPHT ….HPL….
5. Berapa umur kehamilannya sekarang?
1. Trimester I (0- 3 bulan) 3. II (4- 6 bulan)
2. III (7- 9 bulan)
6. Bila Ya, kehamilan yang ke..? (G....P...A....)
1. 1 3. 2
2. 3 4. > 3
7. Berapa usia ibu hamil saat ini?
1. < 20 tahun 3. 20-35 tahun
2. >35 tahun
8. Riwayat persalinan masa lalu ?
No. BB/TB Jenis Tahun Penolong Jenis Keadaan Komplikasi
kelamin lahir persalinan bayi saat Persalinan
lahir

9. Apakah ibu memeriksakan kehamilan

1. Ya, berapa kali…….sebutkan tempatnya………….. 2. Tidak
10. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 3. Tidak sempat
2. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan……
11. Apakah ibu hamil mempunyai buku KIA (Buku merah muda)?
1. Ya 2. Tidak
12. Apakah Ibu / Keluarga memiliki riwayat penyakit berikut ?
1. Hipertensi (darah tinggi) 4. Jantung
2. DM (kencing manis) 5. Asma
3. anemia 6. Lain-lain,sebutkan..............
13. BB sebelum hamil ...... kg
14. BB saat ini .................. kg
15. TB ibu ....... cm
16. IMT……
17. Lingkar Panggul….cm
18. Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 4. Pusing
2. Mual & muntah 5. Bengkak di kaki atau tempat lain
3. Lain-lain, sebutkan……...
19. Apakah anda sudah merencanakan dimana anda akan melahirkan?
1. Belum 2. Sudah, jika sudah dimana?.......................
Apakah sudah ada perencanaan transpot yang digunakan
1.Ya, apa…………. 2. Belum

20. Apakah anda sudah merencanakan KB setelah kehamilan ini?

1. Belum 2. Sudah, dengan metode apa?........................
21. Apakah ibu selama hamil minum susu ibu hamil (misalnya prenagen, lactamil, dll)?
1. Tidak pernah 3. Jarang
2. Sering 4. Selalu
22. Apakah ibu selama hamil mengkonsumsi sayuran?
1. Tidak pernah 3. Jarang
2. Sering 4. Selalu
23. Adakah budaya yang ibu ikuti selama hamil?
1. Ya, sebutkan......... 2. Tidak
24. Apakah ibu selama hamil mengikuti senam hamil?
1. Tidak pernah 3. Jarang
2. Sering 4. Selalu
25. Apakah ibu memiliki kebiasaan berikut?
1. Merokok 3. Narkoba
2. Minum alkohol 4. Lain-lain, sebutkan........
26. Adakah anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?
1. Ya 2. Tidak
27. Apakah ibu dan keluarga tahu tentang keadaan yang menjadikan kehamilan menjadi
berbahaya (KPD, perdarahan, anemia, hipertensi)?
1. Ya 2. Tidak
Ibu Menyusui
28. Apakah dalam keluarga ini ada ibu menyusui
1. Tidak 2. Ya, berapa usia anaknya.............
29. Apakah ibu mengetahui arti dari ASI Eksklusif ?
2. Tidak 2. Ya, mulai usia berapa .... sampai usia berapa ....
30. Apa saja yang sudah ibu berikan pada bayi selain ASI selama 6 bulan pertama?
1. Air putih 4. Madu
2. Susu formula 5. Air tajin
3. Lain-lain, seebutkan........
31. Bila ya, Apakah ibu memberikan ASI eksklusif (ASI saja) pada anaknya
1. Ya 2. Tidak
32. Bila Tidak ASI eksklusif, alasannya
1. Pekerjaan 4. Tidak tahu
2. Penyakit 5. ASI tidak keluar
3. Lain-lain……………………
33. Jika anak tidak diberikan ASI eksklusif, makanan apa yang diberikan
1. Susu formula 4. Pisang
2. Bubur 5. Biskuit
3. Lain-lain…………
34. Apakah keluarga memberikan makanan tambahan kepada bayi?
1. Ya 2. Tidak
35. Bila Ya, jenis makanan tambahan apa yang iberikan kepada bayi?
1. Bubur tim 3. Biskuit/roti
2. Lainnya,sebutkan.....
36. Mulai usia berapa bayi diberikan makanan tambahan dan susu formula?
1. > 6 bulan 2. <6 bulan

Balita dan Anak

37. Apakah setiap bulan balita dibawa ke Posyandu
1. Ya 2. Tidak
38. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 3. Tidak ada waktu
2. Lain-lain, sebutkan….

39. Apakah anak memiliki KMS

1. Tidak 2. Ya
40. Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ?
1 . ≥ 2500 gr 2.< 2500 gr
41. Berapa berat badan anak saat ini pada KMS?
 1. Di daerah hijau 3. Di atas garis hijau-kuning
2. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
42. Apakah anak mau makan sayur?
1. Ya 2. Tidak
43. Apakah anak mau minum susu?
1. Ya 2. Tidak
44. Apakah anak sering jajan di pinggir jalan?
1. Ya 2. Tidak
45. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Ya 2. Tidak
46. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 4. BCG
2. DPT…..kali 5. Hepatitis
3. Campak
47. Imunisasi anak menurut umurnya :
1. Lengkap 2. Tidak lengkap
48. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 3. Tidak
2. Jarak yang jauh 4.Lain-lain, sebutkan…………………..
49. Apakah anak menderita penyakit selama 3 atau 6 bulan terakhir?
1. Ya, sebutkan... 2. Tidak
50. Berapa lama anak sakit
1. <2 minggu 2. > 2 minggu
51. Apa yang keluarga lakukan dalam menangani hal tersebut ?
1. Dibawa ke PKD/bidan desa/mantri desa/dokter
2. Dukun/orang pintar/tabib/pegobatan herbal
3. Memberikan obat warung