Divisi Regional REGIONAL X-MANADO

Kantor Cabang

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : Tateli kode PPK : 7102170201
Kabupaten/kota : Minahasa Kode Dati ll

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : umur : Tahun :
No. Kartu BPJS : Status : utama/tanggungan (L /P)

Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikianlah atas bantuannya, di ucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat

( dr.Virginia MV. Windah,MKes)

NIP.195909081989032003
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnose : ………………………………………………………………………………………………………………………
Therapy : ………………………………………………………………………………………………………………………

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan Perlu Rawat Inap

……………………………………………………….
kontrol kembali ke RS tanggal Konsultasi selesai

Lain-lain ……………………………………….. ………………..……..tgl …………………………

Dokter RS,

(…………………………………………………………)