PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT KABUPATEN/KOTA

SE-PROVINSI KEPULAUAN RIAU

TAHUN 2018

RUMAH DIBINA RUMAH MEMENUHI

RUMAH YANG
JUMLAH
DIPERIKSA JUMLAH RUMAH RUMAH DIBINA MEMENUHI SYARAT (RUMAH
NO DESA / KELURAHAN SELURUH YANG BELUM SYARAT SEHAT)
RUMAH MEMENUHI
SYARAT
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH (DESA/KEL)

Mengetahui , 2018
Plt.Kepala Puskesmas Senayang Petugas Pustu/Polindes

LENNY HARDIANTY, AMK (...............................................)

NIP.19820814 200502 2 012 NIP.
 DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
KABUPATEN/KOTA LINGGA
TAHUN 2018
BULAN :
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
(STBM)
JUMLAH DESA DESA STOP
NO NAMA DESA/KEL
DESA MELAKSANAKAN DESA STBM BABS
STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH (DESA/KEL)

ISI DENGAN "1" JIKA IYA, "0" JIKA TIDAK

Mengetahui
Petugas Pustu/ Polindes

(.............................................)
NIP.
PROGRES STBM KAB/KOTA LINGGA TAHUN 2018

BULAN :
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH DESA DINYATAK JUMLAH
DESA
JUMLAH DESA ODF AN ODF JAMBAN
JUMLAH ODF YG
NO DESA / KEL DESA DALAM BELUM HASIL YANG
DESA/KEL DI
DIPICU PROSES DI VERIFIKA BERTAMB
VERIFIK
ODF VERIFIK SI AH
ASI
ASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

ISI DENGAN "1" JIKA IYA, "0" JIKA TIDAK

Mengetahui
Petugas Pustu/ Polindes

(..........................................)
NIP.
 PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN PER PUSKESMA
KABUPATEN/KOTA LINGGA

BULAN :
JENIS SARANA JAMBAN
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMP

MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

PENDUDUK PENGGUNA
PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA
JUMLAH PENDUDUK PENGGUNA
PENDUDUK

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
% PENDUDUK PENGGUNA

% PENDUDUK PENGGUNA

% PENDUDUK PENGGUNA
PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK PENGGUNA
JUMLAH
NO NAMA DESA / KELURAHAN

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH (DESA/KEL)

Mengetahui ,
Plt.Kepala Puskesmas Senayang Petugas Pustu/ Polin
LENNY HARDIANTY, AMK (......................................
NIP.19820814 200502 2 012 NIP.
 YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN PER PUSKESMAS
PATEN/KOTA LINGGA

JENIS SARANA JAMBAN

CEMPLUNG PENDUDUK
DENGAN AKSES
MEMENUHI SYARAT SANITASI LAYAK

PENDUDUK PENGGUNA

% PENDUDUK PENGGUNA
PENDUDUK PENGGUNA
JUMLAH SARANA
JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH
%

20 21 22 23 24 25

, 2018
Petugas Pustu/ Polindes
 (...................................................)
NIP.
 REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR BERSIH, PENDUDUK YANG AKSES AIR BERSIH DAN SARANA AIR BERSIH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LINGGA, PUSKESMAS SENAYANG TAHUN 2018

BULAN :
BUKAN JARINGAN PERPIPPAN (BJP)

JUMLAH PENDUDUK
Sumur Gali Terlindung Sumur Gali Dengan Pompa Tangan Sumur Bor Mobil tangki Air dan Terminal Bus Perlindungan Mata Air

Jml Rumah Tangga

MS MS MS MS

JML Penduduk

JML Penduduk

JML Penduduk

JML Penduduk
Jml SARANA

Jml SARANA

Jml SARANA

Jml SARANA

Jml SARANA
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
No DES/KEL

Jml Rumah

Jml Rumah

Jml Rumah
Jml sarana

Jml Rumah
memenuhi

Jml Pnddk

Jml Pnddk

Jml Pnddk

Jml Pnddk
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Memiliki

Memiliki

Memiliki

Memiliki
syarat

JML

JML

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jumlah

\
SIH, PENDUDUK YANG AKSES AIR BERSIH DAN SARANA AIR BERSIH
EN LINGGA, PUSKESMAS SENAYANG TAHUN 2018

AN JARINGAN PERPIPPAN (BJP)

% Jumlah Penduduk yang

memiliki Akses Air Minum

memiliki Akses Air Minum

Jumlah Penduduk yang
PERPIPAAN
Perlindungan Mata Air Penampungan Air Hujan
MS MS MS

JML Penduduk

JML Penduduk

JML Penduduk
Jml SARANA

Jml SARANA

MS

MS
Pengguna

Pengguna

Pengguna
Jml Rumah

Jml Rumah

Jml Rumah
Jml Pnddk

Jml Pnddk

Jml Pnddk
Pengguna

Pengguna

Pengguna
Memiliki

Memiliki

Memiliki
JML

JML

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Mengetahui
Petugas Pustu/ Polindes

(.............................................................)
NIP.
 REGISTER JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LINGGA TAHUN 2018

BULAN :
BUKAN JARINGAN PERPIPPAN (BJP)

JUMLAH PENDUDUK

Jml Rumah Tangga

Sumur Gali Terlindung Sumur Gali Dengan Pompa Tangan Sumur Bor Mobil tangki Air dan Terminal Bus Perlindungan Mata Air
MS MS MS MS MS

JML Penduduk

JML Penduduk

JML Penduduk

JML Penduduk

JML Penduduk
Jml SARANA

Jml SARANA

Jml SARANA

Jml SARANA

Jml SARANA
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
No DESA/KEL

Jml Rumah

Jml Rumah

Jml Rumah
Jml sarana

Jml Rumah
memenuhi

Jml Pnddk

Jml Pnddk

Jml Pnddk

Jml Pnddk
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Memiliki

Memiliki

Memiliki

Memiliki
syarat

JML

JML

JML

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jumlah

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Senayang

LENNY HARDIANTY, AMK

NIP.19820814 200502 2 012
 JARINGAN PERPIPPAN (BJP)
ABUPATEN LINGGA TAHUN 2018

Jml Rumah

22
Memiliki

MS
Jml Pnddk Perlindungan Mata Air

23
Pengguna

24
Jml SARANA

JML Penduduk
Pengguna

25 JML
PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM

Jml Rumah
26

Memiliki
MS
Penampungan Air Hujan

Jml Pnddk
27

Pengguna
24

Jml SARANA

JML Penduduk
Pengguna
25

JML
Kemasan

Jml Rumah
26

Memiliki
MS

Jml Pnddk
27

Pengguna

NIP.
24

Jml SARANA

JML Penduduk
Pengguna
,
25

JML

Jml Rumah
26
Depot Air Minum

Memiliki
MS

Petugas Pustu Polindes

Jml Pnddk
27

(...............................................)

Pengguna
28

Jml SARANA
2018

JML Penduduk
Pengguna
29

JML

Jml Rumah
PERPIPAAN

30

Memiliki
MS

Jml Pnddk
31

Pengguna

Jumlah Penduduk yang

32

memiliki Akses Air Minum

MS

% Jumlah Penduduk
33

yang memiliki Akses Air

Minum MS
 UJI PETIK KUALITAS AIR PADA PENYELENGGARA AIR MINUM
PADA PENYELENGGARA AIR MINUM

LINGGA
Provinsi : KEPRI

Laporan BULAN : 2018

PARAMETER YANG DIUJI *)

JUMLAH
NO PENYELENGGARA JENIS SARANA PENDUDUK MIKROBIOLOGI FISIK KIMIA
AIR MINUM PENGGUNA JUMLAH MEMENUHI JUMLAH MEMENUHI JUMLAH MEMENUHI
% MS % MS % MS
SAMPEL SYARAT SAMPEL SYARAT SAMPEL SYARAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 PDAM
PERPIPAAN
(Sambungan
Rumah/Kran
Umum)
Badan Pengelolaan
Sarana Air Minum
2 Berbasis Bukan jaringan
Masyarakat Perpipaan
(sumur gali,
sumur pompa
PAH, mata air,
dll)

3 Depot Air Minum

JUMLAH

Keterangan :
*) Laporan hasil uji laboratorium lapangan tiap parameter dilampirkan
 PERSENTASE RUMAH/BANGUNAN BEBAS JENTIK
MENURUT KABUPATEN SE- PROVINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN 2013
KABUPATEN/KOTA LINGGA
TAHUN 2018
BULAN :

RUMAH/BANGUNAN RUMAH/BANGUNAN
JUMLAH DIPERIKSA BEBAS JENTIK
NO DESA/KEL RUMAH/BANGUNAN
YANG ADA
JUMLAH % JUMLAH %

Jumlah

Mengetahui , 2018
Plt. Kepala Puskesmas Senayang Pengelola Program

LENNY HARDIANTY, AMK (.......................................)

NIP.19820814 200502 2 012 NIP.
 LAPORAN SARANATEMPAT - TEMPAT UMUM SE-
TAHUN 2018

BULAN :
TEMPAT-TE
YANG ADA DI BINA
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

JML TTU LAINNY (PASAR, SARANA

SARANA SARANA PUSKESMAS RUMAH
HOTEL
PENDIDIKAN KESEHATAN SD SLTP SLTA +PUSTU+POLIN SAKIT BINTANG
DES UMUM

IBADAH, DLL)

JUMLAH TTU
RUMAH SAKIT UMUM
+PUSTU+POLINDES
NO NAMA DESA/KEL

NON BINTANG
PUSKESMAS

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SLTP

SLTA
SD

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH (DESA/KEL)

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Senayang
LENNY HARDIANTY, AMK
NIP.19820814 200502 2 012
MPAT UMUM SE-KABUPATEN/KOTA LINGGA
TAHUN 2018

TEMPAT-TEMPAT UMUM
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
JML TTU LAINNY (PASAR, SARANA

JML TTU LAINNY (PASAR, SARANA

TEMPAT- TEMPAT-
TEMPAT PUSKESMAS RUMAH TEMPAT
NON
NTANG SD SLTP SLTA +PUSTU+POLIN SAKIT BINTANG NON BINTANG
BINTANG UMUM UMUM
DES UMUM
IBADAH, DLL)

IBADAH, DLL)
%

%
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
%

%
23 24 25 26 27 28 29 30 31 k 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

, 2018
Petugas Pustu/ Polindes
 (..................................................)
NIP.
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

TEMPAT-
TEMPAT
UMUM

%
47
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI, PUSKESMAS
KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2018

BULAN :
TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
JUMLAH DEPOT DEPOT
NO DESA / KEL MAKANA MAKANA
TPM JASA RUMAH RESTOR AIR JASA RUMAH RESTOR AIR
N TOTAL % N TOTAL %
BOGA MAKAN AN MINUM BOGA MAKAN AN MINUM
JAJANAN JAJANAN
(DAM) (DAM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH (KAB/KOTA)

NOTE:
DATA SESUAI MENURUT E-MONEV HSP

Mengetahui
Petugas Pustu/ Polindes

(.....................................................)
NIP.
 TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK
KABUPATEN/KOTA LINGGA
TAHUN 2018

BULAN :
JUMLAH TPM DIBINA JUMLAH TPM DIUJI PETIK

PERSENTASE TPM

PERSENTASE TPM
MEMENUHI SYARAT

MEMENUHI SYARAT
JUMLAH TPM TIDAK

HIGIENE SANITASI
JUMLAH TPM

DIUJI PETIK
RUMAH MAKAN

RUMAH MAKAN
MINUM (DAM)

MINUM (DAM)
JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN
DIBINA
DEPOT AIR

DEPOT AIR
MAKANAN

MAKANAN
JAJANAN

JAJANAN
NO DESA/KEL

TOTAL

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH (DESA/KEL)

Mengetahui
Petugas Pustu/ Polindes

(........................................................)
NIP.
 FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS KABUPATEN LINGGA TAHUN 2018

BULAN :

PEMILAHAN LIMBAH
ASPEK MANAJERIAL KEPEMILIKAN ALAT PENGOLAH LIMBAH
PADAT MEDIS

MEMILIKI KEBIJAKAN
MEMILIKI SDM INTERN/PROTAP
KHUSUS PENGELOLA MENGENAI PENGOLAH LIMBAH CAIR PENGOLAH LIMBAH PADAT

JUMLAH FASYANKES
LIMBAH PENGELOLAAN
LIMBAH MELAKUK
NO PUSKESMAS/PUSTU/POLINDES AN *)
(dipilah MEMILIKI MEMILIKI
menjadi Tidak
berapa
kelompok? BERFUNGSI BAIK **) INCENERATOR
TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK Sebutkan) MEMILIKI
BERFUNGSI BAIK ***) IJIN OPERASIONAL SUHU OPERASIONAL
YA TIDAK
CHAMBER
YA TIDAK YA TIDAK 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

total
N LIMBAH MEDIS KABUPATEN LINGGA TAHUN 2018

JUMLAH LIMBAH
KEPEMILIKAN ALAT PENGOLAH LIMBAH YANG DIHASILKAN
DALAM 1 TAHUN

PENGOLAH LIMBAH PADAT

KETERANGAN
LIMBAH
MEMILIKI LIMBAH MEDIS
CAIR
TIDAK LIMBAH PADAT
ALAT NON- (M3)/ml
MEMILIKI DIKELOLA/DIOLAH (KG)
INCENERATOR INCENERATOR
ALAT OLEH PIHAK LAIN
(SEBUTKAN)
PENGOLA ****)
BERFUNGSI BAIK
SUHU OPERASIONAL H LIMBAH
****)
PADAT
CHAMBER YA TIDAK YA TIDAK
2
18 19 20 21 22 23 24 25 26

, 2018
Petugas Pustu/ Polindes

(.......................................................................)
NIP.