AKADEMI KEPERAWATAN

DHARMA INSAN
PONTIANAK
Nama Mahasiswa/I : ……………………………
NIM : ……………………………
Tempat Praktek : ……………………………
Pembimbing : ……………………………
Tanggal : ……………………………

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN NO. REGISTER :

IDENTITAS/ BIODATA No. RM :
Nama : ………………………….. Nama Suami : ……………………………….
Umur : ………………………….. Umur : ………………………………
Suku bangsa : …………………………... Suku bangsa : ………………………………
Agama : …………………………... Agama : ………………………………
Pendidikan : …………………………... Pendidikan : ……………………………….
Pekerjaan : …………………………... Pekerjaan : ………………………………
Alamat rumah : …………………………... Alamat Kantor : ………………………………
……………………………
Alamat kantor : …………………………..
……………………………
RT/ RW : ……………………………..
Kelurahan : ……………………………..
Kecamatan : ……………………………..

II. ANAMNESA
1. Tanggal : ……………………………………. Pukul : …………………………
Dasar kunjungan ini : …………… ( ) Pertama ( ) Rutin ( ) Ada Kelainan
2. Keluhan – keluhan : ………………………………..
3. Riwayat Sosial :
 Kehamilan ini : ( ) Direncanakan ( ) Tidak Direncanakan ( ) Diterima
( ) Tidak Diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : ……………………………………………………..
 Status Perkawinan : Kawin/ Tidak Kawin : …………. Kali

1
4. Riwayat Menstruasi :
 Haid Pertama : Umur ………. Tahun
 Sikslus : ……………… Hari
 Banyaknya : ………………………
 Dismenorrhoe : ………………………
 Teratur/ tidak teratur : ………………………
 Lamanya : ………………………
 Sifat darah : ……………………...

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

Hamil Tanggal Jenis Umur Penyulit/ Penolong BB Keadaan
Ke lahir anak kelamin persalinan kehamilan komplikasi anak
anak -------------
Ibu &Bayi

6. Riwayat kehamilan ini :

 Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT ) : …………………………………………
 Tafsiran Persalinan : …………………………………………
 Keluhan – keluhan Pada :
 Trimester I : ……………………………………………………………
 Trimester II : ……………………………………………………………
 Trimester III : ……………………………………………………………
 Pergerakan anak pertama kali : Hamil ……….. Minggu

2
 7. Riwayat Keluarga Berencana : ……………………………………………………………..
8. Riwayat Penyakit sistemik : ……………………………………………………………..
9. Riwayat Penyakit yang lalu/ operasi : …………………………………………………….
10. Riwayat Penyakit keluarga/ keturunan kembar : …………………………………………..
11. Riwayat kebiasaan dan psikososial : ……………………………………………………….
12. Pola Makan : Sebelum hamil dan sesudah hamil :
:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
13. Imunisasi TT :
( ) Belum ( ) Sudah : ……. X

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Data Objektif ) :

1. Status Emosional : …………………………………………………………………….

2. Tanda – tanda Vital :

 Tekanan Darah : …………………..mmHg
 Denyut Nadi : …………………..x/ menit
 Pernafasan : …………………..x/ menit
 Suhu : ………………….C
 BB : ………………….Kg/ Sebelum hamil : …………Kg
 TB : ………………….Cm
 Lila : ………………….Cm

3. Muka : Oedema : ( ) Ada ( ) Tidak

Conjungtiva : ……………………………………
Sklera mata : ……………………………………

4. Dada : Simetris : ( ) Ada ( ) Tidak

Mammae : ……………………….
 Benjolan : ( ) Ada ( ) Tidak
 Striae : ………………….
 Aerola : ………………….
 Putting susu : ………………….

3
5. Pinggang : Nyeri ( ) Ada ( ) Tidak

6. Ekstrimitas
Oedema tangan dan kaki : ( ) Ada ( ) Tidak
Oedema tibia & jari kaki : ( ) Ada ( ) Tidak
Varises Tungkai : ( ) Ada ( ) Tidak
Refleks patella kanan : ( ) Ada ( ) Tidak
Refleks patella kiri : ( ) Ada ( ) Tidak

7. Abdomen :
i. Bekas Luka : ( ) Ada ( ) Tidak
Pembesaran perut : ……………………….
Bentuk perut : ……………………….
Oedema : ( ) Ada ( ) Tidak
Acites : ( ) Ada ( ) Tidak

8. Pemeriksaan Obstetrik :
i. Palpasi Uterus :
 Tinggi Fundus Uteri : ………………………………………….
 Letak : ………………………………………….
 Presentasi : ………………………………………….
 Punggung : ………………………………………….
 Kontraksi :( ) Ada ( ) Tidak
 Frekwensi : ………………………x/ 10 menit
 Kekuatan : ………………………………………….

ii. Palpasi supra pubrik kandung kemih : ……………………………………

iii. Auskultasi :
Djj : ………………………………………………………….
Frekwensi : …………………………………….. Teratur/ tidak

4
 9. Genetalia :
i. Inspeksi
Vulva dan Vagina : Varices :( ) Ada ( ) Tidak
Luka :( ) Ada ( ) Tidak
Kemerahan :( ) Ada ( ) Tidak
Nyeri :( ) Ada ( ) Tidak
Perineum : Bekas Luka/
Luka Parut :( ) Ada ( ) Tidak
Lain- lain :( ) Ada ( ) Tidak

Bila ada : ………………………………….

ii. Pelvimetri Klinis :
 Promontorium : ………………………………………………….
 Conjungata Vera : ………………………………………………….
 Linea Innominata : ………………………………………………….
 Sacrum : ………………………………………………….
 Spina Ischiadika : ………………………………………………….
 Os Coccygis : ………………………………………………….
 Arcus Pubis : ………………………………………………….

Kesan panggul : ………………………………………………….

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : ……………………………..
Darah : Hb: ……… gr%. Gol. Darah : …………… Rhesus : ……………….
Urine : Protein : ……………………..
Reduksi : ……………………..

Pemeriksaan Penunjang lain : …………………………………………………………….

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Pontianak, …………………………..
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Ttd. Mahasiswa,

( ……………………………………) ( ………………………………………….)