INSTALASI CSSD
RS.GRAHA SEHAT MEDIKA TAHUN 2018
LEMBAR PENGESAHAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
NOMOR : 149/1/III/SK_DIR/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANANAN DAN PERORGANISASIAN INSTALASI CSSD
RS GRAHA SEHAT MEDIKA
i
DAFTAR ISI
Halaman Judul…………………………………………………………………………………………………………………
Lembar pengesahan……………………………………………………………………………………………………….. i
Daftar isi…………………………………………………………………………………………………………………………. ii
Daftar Tabel…………………………………………………………………………………………………………………… iii
BAB I. PENDAHULUAN…………………………………………………………………………………………………. 1
4.6 Pelaporan………………………………………………………………………………………………………… 12
ii
4.7 Perawatan Alat Dan Mesin……………………………………………………………………………….. 12
BAB V LOGISTIK…………………………………………………………………………………………………………… 13
6.1 Pengertian………………………………………………………………………………………………………. 15
6.2 Tujuan……………………………………………………………………………………………………………… 15
7.1 Pengertian……………………………………………………………………………………………………….. 16
7.2 Tujuan……………………………………………………………………………………………………………… 16
8.1 Pengertian……………………………………………………………………………………………………….. 18
8.2 Tujuan……………………………………………………………………………………………………………… 18
BAB IX PENUTUP…………………………………………………………………………………………………………. 21
SPO………………………………………………………………………………………………………………………………
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Standar kebutuhan tenaga di Instalasi CSSD………………………………………………….. 3
Tabel 3.1 Fasilitas alat peralatan medic………………………………………………………………………… 9
Tabel 3.2 Fasilitas alat peralatan non medic…………………………………………………………………. 9
Tabel 3.3 Fasilitas bahan cuci……………………………………………………………………………………….. 9
Tabel 3.3 Fasilitas Alat cuci……………………………………………………………………………………….. 10
Tabel 5.1 Inventaris peralatan medik CSSD…………………………………………………………………… 14
Tabel 5.2 Inventaris peralatan non medik CSSD……………………………………………………………. 14
iii
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS GRAHA SEHAT MEDIKA
NOMOR : 149/1/III/SK_DIR/2018
TENTANG
PANDUAN PELAYANANAN DAN PERORGANISASIAN INSTALASI CSSD
RS GRAHA SEHAT MEDIKA
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pelayanan Instalasi CSSD Rumah
Sakit Graha Sehat Medika, maka diperlukan penyelenggaraan Pelayanan
Instalasi Pusat Sterilisasi yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan Pelayanan Instalasi CSSD di Rumah Sakit Graha Sehat
Medika dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat Medika sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Pelayanan Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit Graha Sehat Medika.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat
Medika.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan direktur rumah sakit graha sehat medika tentang panduan
pelayanan dan perorganisasian instalasi CSSD rumah sakit graha sehat
medika
KEDUA : Panduan pelayanan dan perorganisasian Instalasi CSSDi Rumah Graha Sehat
Medika sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pelayanan dan perorganisasian Instalasi CSSD Rumah Sakit Graha Sehat
Medika harus dibahas sekurang- kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan
apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan
yang ada.
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pelayanan dan
perorganisasian Instalasi CSSD Rumah Sakit Graha Sehat Medika dilaksanakan
oleh Kabid Penunjang Medis Rumah Sakit Graha Sehat Medika.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di Pasuruan
Pada tanggal 1 Maret 2018
Direktur RS. Graha Sehat Medika
BAB I
PENDAHULUAN
1
1.2 Tujuan Pedoman.
Tujuan pedoman ini dibuat sebagai acuan/ standar bagi kamar steril dalam
memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya untuk melayani dan membantu semua
unit di rumah sakit yang membutuhkan barang dan alat medic dalam kondisi
steril.
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan.
Instalasi pusat sterilisasi atau kamar steril memberikan pelayanan untuk
melayani dan membantu semua unit di rumah sakit yang membutuhkan barang
dan alat medic dalam kondisi steril.
1.4 Batasan Operasional.
Pengelolaan peralatan di instalasi pusat sterilisasi rumah sakit graha sehat
medika meliputi:
1. Pembilasan: pembilasan alat-alat yang telah digunakan tidak dilakukan diruang
perawatan.
2. Pembersihan: semua peralatan pakai ulang harus dibersihkan secara baik sebelum
dilakukan proses desinfeksi dan sterilisasi.
3. Pengeringan: dilakukan sampai kering.
4. Inspeksi dan pengemasan: setiap alat bongkar pasang harus diperiksa
kelengkapannya, sementara untuk bahan linen harus diperhatikan intensitas
maksimumnya.
5. Member label: setiap kemasan harus mempunyai label yang menjelaskan isi dari
kemasan , cara sterilisasi, tanggal sterilisasi dan kadaluarsa proses sterilisasi.
6. Sterilisasi: sebaiknya diberikan kepada staf yang terlatih.
7. Penyimpanan: harus diatur secara baik dengan memperhatikan kondisi
penyimpanan yang baik.
8. Distribusi: dapat dilakukan berbagai system distribusi sesuai dengan rumah
sakit masing-masing.
1.5 Landasan Hukum.
1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI tahun 2004
3. Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit Kelas C, Departemen
Kesehatan RI Tahun 2007.
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
dan Produksi
Pelaksana D3 Kesehatan Pelatihan
Sterilisasi dan Sterilisasi 1 0 Kurang
Quality Control
Pelaksana Store D3 Kesehatan Pelatihan
1 0
dan Distribusi Sterilisasi Kurang
5 1
3
masih kurang 4 (Empat) orang di Unit Dekontaminasi dan Produksi, Sterilisasi dan Quality
Control serta Store dan Distribusi.
4
BAB III
STANDAR FASILITAS
5
1. Ruang Dekontaminasi:
Pada ruang ini terjadi proses penerimaan alat kotor, dekontaminasi dan
pembersihan. Ruang dekontaminasi harus direncanakan, dipelihara dan dikontrol untuk
mendukung efisiensi proses dekontaminasi dan untuk melindungi pekerja dari benda-benda
yang dapat menyebabkan infeksi, racun, dan hal berbahaya lainnya.
2. Ventilasi:
System ventilasi harus didesain sedemikian rupa sehingga udara di ruang
dekontaminasi harus:
- Dihisap keluar atau ke system sirkulasi udara yang mempunyai filter.
- Tekanan udara harus negative tidak mengkontaminasi udara ruangan lainnya.
- Pada ruang dekontaminasi tidak dianjurkan menggunakan kipas angin.
a. Suhu dan kelembaban yang direkomendasikan adalah:
- Suhu udara antara 18-22 derajat celcius.
- Kelembaban udara antara 35% - 75%.
b. Lokasi ruang dekontaminasi harus:
- Terletak diluar lalu lintas utama rumah sakit.
- Dirancang sebagai area tertutup, secara fungsional terpisah dari area di
sebelahnya dengan ijin masuk terbatas.
- Dirancang secara fungsional terpisah dari area lainnya sehingga benda-
benda kotor langsung dating atau masuk ke ruang dekontaminasi, kemudian
dibersihkan atau didesinfeksi sebelum dipindahkan ke area yang bersih atau ke
area proses sterilisasi.
- Disediakan peralatan yang memadai dari segi desain, ukuran, dan tipenya
untuk pembersihan dan atau desinfeksi alat-alat kesehatan.
3. Ruang DTT (Desinfeksi Tingkat Tinggi)
Di ruang ini dilakukan proses sterilisasi dengan DTT (Desinfeksi Tingkat Tinggi)
dimulai dari perendaman dengan cairan DTT, pembilasan dan pengeringan. Pada ruang ini
dianjurkan ada tempat penyimpanan barang tertutup
4. Ruang pengemasan alat, produksi , prosesing dan sterilisasi
Di ruang ini dilakukan proses pengemasan alat untuk alat bongkar pasang maupun
pengemasan, penyimpanan barang bersih, pemeriksaan linen, dilipat dan dikemas untuk
6
persiapan sterilisasi dan proses sterilisasi alat atau bahan. Pada ruang ini dianjurkan ada
tempat penyimpanan barang tertutup.
5. Ruang pengemasan alat dengan metode sterilisasi DTT dan penyimpanan bahan steril.
Di ruangan ini dilakukan pengemasan alat steril dengan metode sterilisasi DTT
((Desinfeksi Tingkat Tinggi) dan penyimpanan bahan steril. Ruang ini sebaiknya berada
dekat dengan ruang sterilisasi. Penerangan diruangan ini harus memadai, suhu antara
18-22 derajat celcius dan kelembaban antara 35% - 75%, ventilasi menggunakan tekanan
positif. Dinding dan lantai ruangan terbuat dari bahan yang halus, kuat sehingga mudah
dibersihkan. Alat steril disimpan pada jarak 19-24 cm dari lantai dan minimum 43 cm
dari langit-langit dan 5cm dari dinding serta diupayakan untuk menghindari
terjadinya penumpukan debu pada kemasan, serta alat steril tidak disimpan dekat
wastafel atau saluran pipa lainnya.
3.3 Lingkup Sarana Pelayanan.
Tahapan sterilisasi alat atau bahan medis :
1. Dekontaminasi.
a. Pengumpulan alat kotor.
Alat-alat kesehatan pakai ulang yang sudah terkontaminasi, harus segera di pre-
cleaning yaitu dibersihkan sisa-sisa darah dan cairan tubuh yang masih menempel di alat
atau instrument proses pre- cleaning dilakukan di ruangan, lalu dikumpulkan dan dibawa
ke ruang dekontaminasi sehingga menghindari kontaminasi terhadap pasien, pekerja dan
fasilitas lainnya.
b. Merendam.
Jika alat dirakit lebih dari satu komponen, semua sambungan harus dibuka atau
dibongkar untuk memastikan semua permukaan tercuci bersih ( disassemble). Mulai
perendaman dalam air pada suhu 20-43 derajat celcius selama15-20 menit dalam
produk enzymatic.
c. Pencucian.
Semua alat pakai ulang harus dicuci hingga bersih sebelum dilakukan
desinfektan ataupun sterilisasi. Pencucian dapat dilakukan secara manual atau
mekanis menggunakan mesin cuci. Penggunaan cairan desinfektan harus disesuaikan
dengan alat yang dipakai dan tingkat desinfektan yang diperlukan .
2. Pengemasan.
a. Prinsip dasar pengemasan:
7
- Sterilan harus dapat diserap dengan baik menjangkau seluruh permukaan
kemasan dan isinya.
- Harus dapat menjaga sterilitas isinya hingga kemasan dibuka.
- Harus mudah dibuka dan isinya mudah diambil tanpa menyebabkan
kontaminasi.
b. Syarat bahan pengemas:
- Dapat menahan mikroorganisme dan bakteri.
- Kuat dan tahan lama.
- Mudah digunakan.
- Tidak mengandung racun
- Segel yang baik.
- Dapat dibuka dengan mudah dan aman.
- Punya masa kadaluarsa.
c. Metode sterilisasi.
- Sterilisasi panas kering.
Proses sterilisasi panas kering terjadi melalui mekanisme konduksi panas,
dimana panas akan diabsorbsi oleh permukaan luar dari alat yang disterilkan
lalu merambat ke bagian dalam permukaan sampai akhirnya suhu untuk sterilisasi
tercapai. Proses sterilisasi tipe ini biasanya digunakan untuk alat atau bahan
dimana steam tidak dapat berpenetrasi secara mudah atau untuk peralatan
terbuat dari kaca.
- Sterilisasi etilen oksida (eto).
Metode sterilisasi ini merupakan metode sterilisasi suhu rendah.
Metode ini dapat membunuh mikroorganisme dengan cara bereaksi terhadap DNA
mikroorganisme melalui mekanisme alkilasi. Metode ini hanya dapat digunakan
untuk alat yang tidak dapat disterilkan dengan metode sterilisasi suhu tinggi.
- Sterilisasi uap
Merupakan salah satu metode sterilisasi yang paling efisien dan efektif.
Dapat membunuh mikroorganisme melalui denaturasi dan koagulasi sel protein
secara ireversibel.
Ada dua tipe mesin sterilisasi uap:
8
a. Mesin sterilisasi uap tipe gravitasi, dimana udara dikeluarkan dari camber
berdasarkan gravitasi
b. Mesin sterilisasi uap tipe prevakum, dimana udara dikeluarkan dari chamber
oleh suatu pompa vakum
c. Sterilisasi dengan plasma
d. Sterilisasi suhu rendah uap formaldehyde
- DTT (Desinfeksi Tingkat Tinggi)
Merupakan salah satu metode sterilisasi dengan menggunakan cairan kimia
desinfeksi untuk alat semi kritis.
Metode sterilisasi yang digunakan Di instalasi CSSD Rumah sakit graha sehat
medika yaitu:
a. Sterilisasi uap tipe pre-vakum
Metode ini sangat efektif dan cepat membunuh bakteri, virus dan jamur yang
mengkontaminasi alat atau instrument dengan suhu 132 -135℃ dalam waktu 8
menit.
b. Sterilisasi menggunakan DTT
Metode ini digunakan pada alat semi kritis dengan bahan Plastik atau karet yang
tidak tahan panas dan tekanan tinggi.
3.4 Fasilitas Alat Dan Zat Kimia
a. Peralatan medik
Tabel 3.1 Fasilitas alat peralatan medik
No Peralatan medic Standart Ketersediaan
1 Tempat cuci manual 2 2
2 A utoclave 1 1
3 Rak Penyimpanan alat steril 2 2
9
Lanjutan Tabel 3.2 Fasilitas alat peralatan non medik
4 Meja stainless 6 6
5 Kursi chitose 2 2
6 Kursi putar 1 1
7 Lemari 2 2
8 Lemari dinding 1 1
9 Baju steril 4 4
10 Sepatu bot 1 1
11 Sandal karet 2 2
12 Tempat sepatu dan sandal 3 3
13 Ember 2 2
14 Sapu 2 2
15 Alat pel lantai 3 3
16 Cikrak 2 2
17 Cikrak kecil 2 2
18 Termometer dan hygrometer 1 1
c. Bahan pencuci
Tabel 3.3 Fasilitas bahan cuci
No Bahan cuci Standart Ketersediaan
1 Desinfektan 1 1
2 Larutan Enzymatic 1 1
3 Air Deionisasi (RO) 2 2
10
5 Kontainer kecil 1 1
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
11
d. Alur masuk pengambil alat bersih: masuk lewat pintu ruang pengambilan alat bersih
atau steril.
4.3 Pembersihan ruang CSSD
1. Pembersihan rutin/harian. Pembersihan rutin yaitu pembersihan sebelum dan
sesudah penggunaan mesin atau alat agar siap pakai
2. Pembersihan sewaktu. Pembersihan bila ada kotoran, tumpahan dari alat infeksius,
pembersihan mesin setelah proses sterilisasi, pembersihan setelah pemakaian ruang
pengemasan selesai
4.4 Pengolahan Alat
Pensterilan menggunakan mesin autoclave steam dan Pensterilan menggunakan
metode desifeksi tingkat tinggi.
4.5 Pemakaian Mesin
Mesin ada 1: mesin sterilisator jenis autoclave steam.
4.6 Pelaporan.
Pelaporan hasil kamar steril dalam bentuk hard copy dan soft copy. Dibuat dalam
laporan kinerja dan laporan bulanan.
4.7 Perawatan Alat Dan Mesin
Perawatan dan perbaikan dilakukan oleh IPS RS bila tidak memungkinkan
dilakukan perbaikan sendiri maka memanggil tekhnisi dari luar
12
BAB V
LOGISTIK
13
3. Bila terealisasi kepala Instalasi menerima alat dan menandatangani form tanda terima dari
Bagian Pengadaan Barang Rumah Sakit dan mencatat dalam buku iventaris.
14
20 Dryer 1 1
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
6.1. Pengertian
Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari harm
atau cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat,
kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi
Di Instalasi CSSD, keselamatan Pasien berarti semua standar prosedur operasional
yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan kamar steril harus ditaati, tidak ada
kesalahan pemberian bahan desinfektan, pencucian yang bersih sehingga pasien merasa
nyaman dan bebas dari efek samping yang ditimbulkan dari pengelolaan alat yang tidak benar.
6.2. Tujuan
Memenuhi standar keselamatan pasien melalui pemakaian alat steril oleh pasien
tanpa menimbulkan efek samping yang ditimbulkan dari pengelolaan alat yang tidak
benar.
6.3. Tata Laksana Keselamatan Pasien.
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit :
a. Mulai dengan membuat standar prosedur operasional (SPO).
b. Melakukan SPO di semua segi pelayanan Instalasi CSSD.
c. Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD).
d. Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan terhadap KTD,
mencari jalan keluar bila perlu merubah system sehingga lebih baik dan lebih aman
untuk pasien, membuat tindak lanjut dan mensosialisasikan tindak lanjut untuk dilakukan
bersama dan mengevaluasi system yang baru tersebut.
e. Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja bulanan
dengan direksi yaitu :
15
- Kejadian yang berhubungan dengan efek samping yang ditimbulkan dari pengelolaan
alat.
- Kejadian yang berhubungan dengan standart pengendalian infeksi .
f. Melakukan semua standar pengendalian infeksi ( cuci tangan dan pemakaian APD).
g. Memilih bahan enzymatic dan desinfektan yang bermutu dan aman bagi alat yang
dipakai pasien.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
7.1 Pengertian
Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah salah satu bentuk upaya untuk
menciptakan tempat kerja yang aman , sehat, bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga
dapat mengurangi atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada
akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktifitas kerja .
Penyakit Akibat Kerja ( PAK ) dan Kecelakaan Kerja ( KK ) di kalangan petugas
kesehatan belum terekam dengan baik. Jika kita pelajari angka kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dibeberapa negara maju dari beberapa pengamatan menunjukkan kecenderungan
peningkatan prevalensi.Sebagai factor penyebab adalah kurangnya kesadaran pekerja, serta
kualitas ketrampilan pekerja yang kurang memadai, sehingga meremehkan resiko kerja,
contohnya tidak menggunakan APD pada saat pengambilan cairan enzymatic dan
desinfektan serta pengelolaan alat.
7.2 Tujuan
Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya setiap
pekerja kamar steril aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari paparan cairan
tubuh yang infeksius dan zat-sat kimia lainnya.
7.3 Tata Laksana.
1. Gedung.
a. Instalasi CSSD harus memiliki system ventilasi yang memadai dengan sirkulasi udara
yang adekuat.
b. Instalasi CSSD harus mempunyai alat pemadam api yang tepat bahan kimia
berbahaya
d. Tempat penyimpanan chemical ada di gudang Instalasi Farmasi Rumah Sakit.
e. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K )
16
f. Sistem pembuangan limbah yang aman
2. Peralatan CSSD
Semua alat di Instalasi CSSD memiliki kemanan sedemikian rupa sehingga pekerja
tidak terpapar aliran listrik
3. Alat Pengaman Diri.
a. Cuci tangan harus dijadikan budaya dalam setiap melakukan pekerjaan di Instalasi
CSSD.
b. Penggunaan Alat pengaman wajib dilakukan.
4. Monitoring Kesehatan
a. Monitoring Kesehatan pekerja Instalasi CSSD dilakukan setiap satu tahun sekali
b. Bila terjadi luka tusuk, akibat tertinggalnya benda tajam di alat maka setiap pekerja
wajib mengisi form tertusuk jarum dan melakukan pemeriksaan / tes Panel Hepatitis
dan HIV.
17
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
8.1 Pengertian
Derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen
akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika, hukum sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan instansi dan masyarakat konsumen.
8.2 Tujuan
Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Tujuan Khusus :
Tercapainya pengendalian mutu pelayanan melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitihan dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
8.3 Prinsip Dasar Upaya Pengendalian Mutu Pelayanan
Prinsip dasar upaya pengendalian mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menentapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur suatu
pelayanan
Adapun prinsip dasar yang perlu diperhatikan dan ditingkatkan adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
18
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan Lingkungan fisik
8.4 Indikator Mutu Instalasi CSSD
1. Monitoring
Yang dimaksud dengan monitoring adalah upaya untuk mengamati pelayanan proses
sterilisasi dan cakupan program pelayanan proses sterilisasi seawal mungkin, untuk dapat
menemukan dan selanjutnya memperbaiki masalah dalam pelaksanaan program.
a. Pemberian nomor lot pada setiap kemasan.
Setiap item/kemasan yang akan disterilkan harus mencantumkan identitas berupa
nomor lot yang mencakup nomor mesin sterilisasi, tanggal proses sterilisasi, dan keterangan
siklus keberapa dari mesin sterilisasi. Pengidentifikasian ini akan memudahkan pada saat
diperlukannya melakukan recall atau penarikan kembali kemasan yang sudah
terdistribusikan.
b. Data mesin sterilisasi.
Untuk setiap siklus sterilisasi yang dilakukan informasi berikut harus
didokumentasikan :
- Nomor lot
- Informasi umum kemasan (misal : kemasan linen, atau kemasan instrument)
- Waktu pemaparan dan suhu (kalau belum tercatat oleh mesin sterilisasi)
- Nama operator
- Data hasil pengujian biologis
- Data respons terhadap indikator kimia
- Data hasil dari uji Bowie-Dick
Dokumentasi ini akan bermanfaat dalam monitoring proses dan memastikan bahwa
parameter pada setiap siklus proses sterilisasi telah tercapai sehingga akuntabilitas proses
terjamin. Dengan melakukan dokumentasi ini maka apabila ada barang yang harus ditarik
ulang akan menjadi lebih mudah.
c.Waktu Kadaluarsa.
Setiap kemasan steril yang akan digunakan harus diberi label yang mengindikasikan
waktu kadaluarsa untuk memudahkan melakukan rotasi stok, untuk alat yang dibumgkus
wrap paper atau linen waktu kadaluarsanya 1 minggu dan alat yang dibungkus phoces waktu
19
kadaluarsanya 3 bulan sejak dimulai proses sterilisasi. Tetapi waktu kadaluarsa tidak hanya
tergantung pada waktu melainkan pada kejadian yang dialami oleh kemasan tersebut.
2. Evaluasi
Setiap kegiatan harus selalu di evaluasi pada tahap proses akhir seperti pada tahap
pengemasan, sterilisasi dan sebagainya, juga evaluasi secara keseluruhan dalam rangka
kinerja dari pengelolaan sterilisasi di Rumah Sakit
Tujuan dari evaluasi tersebut antara lain :
1. Meningkatkan kinerja pengelolaan sterilisasi Rumah Sakit
2. Sebagai acuan/masukan dalam perencanaan sterilisasi, bahwa barang-barang yang
disterilkan di jamin kesterilannya.
3. Sebagai acuan dalam perencanaan system pemeliharaan mesin-mesin sterilisasi
4. Sebagai acuan perencanaan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan sumber daya
manusia.
20
BAB IX
PENUTUP
Pedoman pelayanan Instalasi CSSD mempunyai peranan penting untuk pedoman
kerja bagi kamar steril dalam memberikan pelayanan pengelolaan dan pensterilan alat
untuk memenuhi kebutuhan pasien, sehingga mutu dan keselamatan pasien yang
memakai alat RS dapat terjamin. Pedoman ini dapat digunakan juga sebagai acuan kerja bagi
tenaga kamar steril.
Penyusunan pedoman pelayanan Instalasi CSSD ini adalah merupakan langkah awal
sebagai suatu proses yang panjang sehingga memerlukan dukungan dan kerja sama dari
berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan kamar steril dan tujuan rumah
sakit.
21
DESINFEKSI TINGKAT TINGGI
Ditetapkan oleh,
Direktur RS Graha Sehat Medika
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Persiapan alat :
1. Kontainer tertutup sebagai tempat cairan desinfektan
2. Korentang steril
3. Kom steril tertutup
4. Handuk steril sebagai alas kontainer dan sebagai handuk
5. Cairan desinfektan tingkat tinggi yang direkomendasikan
6. Cairan aquadest steril sebagai cairan pembilas
7. Alat yang akan didesinfektan (biasanya alat yang tidak tahan panas)
8. Kemasan dari kertas atau linen yang sudah disterilkan lebih dahulu
PROSEDUR
9. APD (sarung tangan, google, masker )
10. Jam weker sebagai pengingat waktu
Pelaksanaan:
1. Cuci tangan
2. Pakai APD (apron, masker, sarung tangan karet)
3. Tuangkan cairan desinfektan kedalam kontainer tertutup
Alat yang sudah bersih dan kering dimasukkam kedalam cairan
desinfektan Pastikan semua bagian alat terendam semuanya
5. Tutup kembali kontainer dengan rapat
DESINFEKSI TINGKAT TINGGI
6. Pasang timer yang diinginkan dengan jam weker (biasanya waktu yang
diperlukan 15 menit)
7. Lepaskan APD
8. Cuci tangan dan tunggu sampai batas waktu perendaman
9. Setelah itu angkat alat yang sudah direndam dalam cairan
desinfektan menggunakan korentang. Jangan lupa gunakan APD (
point no 2)
10. Bilas alat tersebut menggunakan aquadest steril
PROSEDUR
11. Masukkan ke dalam kom steril yang sudah dialasi handuk steril
12. Keringkan sebentar
13. Setelah itu masukkan kedalam kemasan steril yang sesuai
14. Lakukan labeling
15. Simpan alat pada ruang penyimpanan alat steril
16. Alat siap didistribusikan kembali
17. Rapikan alat
18. Cuci tangan.
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
Kegiatan memberikan label / tanda pada setiap barang / kemasan yang akan
PENGERTIAN
disterilkan
1. Memudahkan inventarisasi
TUJUAN 2. Mencegah kekeliruan
3. Memudahkan pengecekan kadaluarsa
SK NOMOR : 149/1/III/SK_DIR/2018 TENTANG PEDOMAN PELAYANANAN
KEBIJAKAN
INSTALASI CSSD
Persiapan alat :
1. Alat tulis
2. Kertas labeling
3. Alat siap kemas
Pelaksanaan :
1. Siapkan alat yang sudah dikemas dan siap untuk disterilkan
PROSEDUR
2. Siapkan kertas labeling sesuai jenis kemasan yang dipakai
3. Isi tiap item yang isian yang ada ( No lot, nama set/ kemasan, Unit alat,
tanggal proses steril, tanggal kadaluarsa, jamm proses steril dan jam
kadaluarsa )
4. Tempelkan kertas labeling pada sisi kemasan
5. Kemasan siap untuk dimasukkan kedalam sterilisator.
1. CSSD
2. IGD
UNIT TERKAIT 3. Kamar Operasi
4. Kamar Bersalin
5. RR
LABELING
6. CSSD
7. IGD
8. Kamar Operasi
9. Kamar Bersalin
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
Melakukan monitoring dan evaluasi mutu proses dan hasil sterilisasi dengan
PENGERTIAN menggunakan bowie dick test dan autoclave indikator tape, hasil akhir akan
dievaluai dengan pemeriksaan laboratorium.
1. Sebagai acuan supaya tindakan dilakukan dengan benar
2. Dapat mengetahui kevakuman autoclave maksimal atau tidak
TUJUAN
3. Dapat membuktikan bahwa alat layak dipakai/ steril
4. User mengetahui dengan pasti bahwa alat yang dipakaai telah steril
SK NOMOR : 149/1/III/SK_DIR/2018 TENTANG PEDOMAN PELAYANANAN
KEBIJAKAN
INSTALASI CSSD
Peralatan :
1. Kertas bowie dick test
2. Indikator internal strip steam
3. Autoclave indikator tape
4. Buku pencatat hasil
Prosedur :
1. Bowie dick test:
PROSEDUR
- Lakukan setiap hari diawal siklus proses sterilisasi
- Sediakan 1 lembar bowie dick test untuk setiap 1 buah mesin
sterilisator
- Letakkan kertas bowie dick test ditengah tengah linen
- Jalankan mesin sesuai progam sampai selesai
- Setelah progam selesai, ambil kertas bowie dick dan baca
hasilnya
MONITORING DAN EVALUASI MUTU STERILISASI
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Peralatan:
1. Buku pencatatan alat hilang atau rusak
2. Buku inventarisasi ruangan
3. Formulir laporan kejadian instrument hilang
Prosedur:
1. Catat dan dokumentasikan bila ada laporan kehilangan alat
2. Konfirmasi ulang tentang instrument tersebut ke penanggung jawab
alat ruangan
UNIT TERKAIT 5. RR
6. HCU
7. Unit Perinatologi
8. Rawat Inap
9. Rawat Jalan
PENANGANAN, PENGUMPULAN DAN TRANSPORTASI BARANG
TERKONTAMINASI DARI RUANGAN
No.Dokumen No. Revisi Halaman
06.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Direktur RS Graha Sehat Medika
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
1. Cuci tangan
2. Pakai APD (Sarung tangan, apron)
3. Pisahkan peralatan pakai ulang dari limbah/kotoran dan dibuang ke
sampah medis
4. Masukkan semua peralatan yang terkontaminasi ke dalam kontainer
yang tahan tusukan dan tidak bocor
5. Hati-hati saat menangani benda-benda tajam
6. Bersihkan dahulu kain yang terpapar cairan, darah dan material
PROSEDUR
dengan air mengalir dan masukkan kedalam plastik berwarna kuning
7. Segera kirim ke laundry
8. Jangan buka kontainer sebelum sampai ke ruang dekontaminasi
untuk menghindari penguapan
9. Beri label (kontainer bersih dan kontainer kotor) untuk
memudahkan proses identifikasi
10. Lepas APD
11. Cuci tangan
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Ketentuan pengiriman alat terkontaminasi:
1. Alat terkontaminasi dari ruangan dikirim ke instalasi CSSD menggunakan
kontainer tertutup
2. Pengiriman alat terkontaminasi melalui pintu penerimaan alat kotor
Cara Kerja:
1. Cuci tangan
2. Pakai APD (Sarung tangan, Apron)
3. Terima alat yang terkontaminasi dari ruangan melalui pintu
1. CSSD
2. IGD
3. Kamar Operasi
4. Kamar Bersalin
UNIT TERKAIT 5. RR
6. HCU
7. Unit Perinatologi
8. Rawat Inap
9. Rawat Jalan
PENERIMAAN LINEN BERSIH DARI LAUNDRY
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Peralatan :
1. Kereta dorong
2. Countainer untuk linen bersih
3. Linen yang sudah bersih
Prosedur :
PROSEDUR 1. Petugas pengambil linen mengecek dan menulis jumlah linen yang
diterima dibuku penerimaan linen yang tersedia
2. Untuk linen yang masih kotor dikembalikan ke laundry untuk
diproses ulang
3. Masukkan linen kedalam troli linen bersih dan bawa kembali ke
ruang Kamar Steril untuk dilakukan pelipatan dan pensterilan.
1. CSSD
UNIT TERKAIT
2. Loundry
PENGAMBILAN ALAT DAN LINEN STERIL
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Persiapan Alat :
1. Troli / rak kawat
2. Sarung tangan tebal untuk penahan panas
3. Barang yang sudah steril
Cara kerja :
1. Cuci tangan
2. Pakai APD (Sarung tangan, masker)
3. Tunggu sampai semua uap keluar dari chamber autoclave dan
PROSEDUR
semua barang mengalami pendinginan
4. Jangan gunakan kipas angin ataupun blower ac waktu proses
pendinginan
5. Keluarkan barang steril yang sudah dingin dari chamber
6. Tempatkan barang steril dalam rak/ troli kawat sampai benar-benar
dingin
7. Tempatkan troli kawat pada daerah yang tidak terlalu ramai dengan
aktifitas kegiatan lainnya
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
TUJUAN Agar terkemas rapi dan siap disterilkan dan mencegah rekontaminasi
KEBIJAKAN
Keunggulan :
1. Kuat.
2. Relatif murah.
3. Nyaman/comfort.
Kelemahan :
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
Kegiatan menyimpan alat yang sudah steril ke ruang penyimpanan alat steril
PENGERTIAN
menggunakan metode FIFO.
1. Mencegah penyimpanan alat kadaluarsa
KEBIJAKAN
Persiapan alat :
1. Alat yang sudah steril
3. Buku stok gudang penyimpanan alat steril
4. Alat tulis
5. Cairan cuci tangan
Pelaksanaan :
1. Alat yang sudah steril dan dingin dibawa menuju ruang
penyimpanan alat steril menggunakan kereta dorong bersih
PROSEDUR
2. Cuci tangan
3. Alat dimasukkan satu persatu kedalam kotak sesuai dengan nama
yang tertera dikotak dan labeling setiap alat
4. Gunakan metode FIFO (First In First Out)
5. Alat yang paling baru masuk kedalam kotak, harus diletakkan
dibagian paling bawah atau belakang kemasan yang lain, begitu
seterusnya jika memasukkan alat lebih dari satu
PENYIMPANAN ALAT STERIL
6. Gunakan terlebih dahulu alat yang berada dibagian paling atas atau
depan, begitu seterusnya jika ingin menggunakan atau mengambil alat
lebih dari satu kali
7. Tulis setiap keluar masuknya alat atau barang steril di Buku stok
PROSEDUR gudang penyimpanan alat steril
8. Cocokkan jumlah akhir dari setiap jumlah alat yang ada untuk
menghindari kehilangan atau kelebihan alat
9. Cuci tangan dan tutup kembali pintu ruang penyimpanan alat steril
dengan rapat
1. CSSD
UNIT TERKAIT
2. Kamar Operasi
PENYUSUNAN INSTRUMENT ATAU LINEN YANG AKAN DISTERILKAN
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Peralatan :
1. Instrument/alat yang akan disterilkan
Pelaksanaan :
1. Susun Instrument/linen langsung di rak autoclave dengan memakai
sarung tangan anti panas
2. Susun Instrument/linen secara miring/tegak dan berjajar beri ruang
untuk lewatnya uap panas
PROSEDUR
3. Buka tromol kassa, lubang tromol agar panas bisa masuk dalam
tromol
4. Penyusunan instrument/alat tidak boleh ditumpuk
5. Susun secara telentang untuk instrument yang bagian bawahnya
berlobang
6. Kapasitas instrument yang dimasukkan ke dalam mesin harus
maksimal ¾ dari bagian chamber.
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
PENGERTIAN dilakukan sterilisasi dan untuk instrument yang jarang dipakai dalam kondisi
steril adalah 1 bulan.
1. Instrument terawat dan berfungsi dengan baik
2. Dengan perawatan instrument yang baik diharapkaan meminimalkan
KEBIJAKAN
Peralatan :
1. Kran air mengalir
2. Bak untuk merendam instrument
3. Sikat untuk mencuci instrument
4. Pembersih: parafin, detergent
5. APD
PROSEDUR Prosedur :
1. Instrumen habis pakai :
Instrumen diterima dari area dekontaminasi
Instrumen diperiksa dan dipisahkan dari kondisi berkarat atau korosi
Gunakan pakaian atau pelindung saat proses pembersihan
Lakukan perendaman untuk instrument berkarat atau koros
dengan menggunakan cairan penghilang karat
PERAWATAN INSTRUMEN
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu cara untuk mengetahui fungsi mesin sterilisasi bekerja dengan baik.
KEBIJAKAN
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu cara untuk sterilisasi kasa yang di gunakan untuk tindakan medik.
KEBIJAKAN
Persiapan :
2. Listrik
3. Alat sterilisator
4. Packing.
5. Label
6. Eksternal indicator
7. Pouches
PROSEDUR
8. Trolley terbuka dan tertutup
Tindakan :
1. Kasa dibungkus dengan jumlah 10 lembar setiap 1 bungkus pouches
2. Masukan kasa yang sudah di bungkus pouches
3. Tempelkan steril/steam indikator pada pouches
4. Beri label pada pouches dan cantumkan tanggal
5. Masukan pouches ke dalam kabin autoclave/sterilisator
6. Nyalakan mesin sterilisator
7. Matikan mesin sterilisator setelah proses steril selesai, angkat pouches dari
kabin dengan alat khusus
8. Simpan diruang penyimpanan alat steril.
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
PENGERTIAN Suatu cara untuk sterilisasi linen yang di gunakan untuk tindakan medik.
KEBIJAKAN
Persiapan :
2. Listrik
3. Alat sterilisator
4. Packing.
5. Label
6. Eksternal indicator
7. Pouches
PROSEDUR
8. Trolley terbuka dan tertutup
Tindakan :
1. Kondisikan bahwa kain tetap bersih, kering dan baik
2. Packing dengan cara :
- Susun dengan pembungkus dalam wrap paper dan sertakan di
dalamnya indikator internal
- Bungkus dengan kain (pelapis ke-2)
3. Tempel pembungkus dengan indikator eksternal dan cantumkan tanggal ,
Seting Linen, Unit pemakai
4. Sterilisasi dengan menggunakan mesin pre vakum (uap panas) 132⁰C
selama 6 menit.
STERILISASI LINEN BARU
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
1. Gunakan APD
2. Siapkan alat yang akan disterilkan yang telah melewati proses pencucian
3. Kemas alat dengan kemasan yang sesuai
4. Masukkan alat ke sterilisator
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
Tata tertib petugas merupakan ketentuan yang harus dipenuhi oleh semua
PENGERTIAN
petugas yang bekerja di Instalasi CSSD dan Laundry.
Sebagai pedoman untuk melindungi diri, khususnya petugas dan barang-
TUJUAN barang yang akan diproses sterilisasi dari kontaminasi bahan yang
dikerjakan dan hal yang tidak diinginkan.
KEBIJAKAN
Prosedur pelaksanaan :
1. Sebelum bekerja, tubuh harus dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
2. Ruangan harus selalu dalam keadaan bersih
3. Sebelum bekerja, ruangan,mesin, peralatan dibersihkan dan apabila
perlu dilakukan desinfeksi ( dengan penyemprotan alkohol )
4. Mencuci tangan dengan air dan sabun
5. Menggunakan APD ( skort, alas kaki, penutup kepala dan masker )
PROSEDUR
6. Dilarang merokok, makan, minum di dalam ruang kerja
7. Dilarang menggunakan perhiasan atau aksesories yang berlebih
8. Setelah semua pekerjaan selesai :
a. Mematikan mesin, aliran listrik, aliran air yang tidak diperlukan
b. Membersihkan dan mengembalikan alat alat pada tempat semula
c. Membersihkan ruangan.
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Persiapan Alat :
1. Wastafel
2. Kran air
3. Tempat perendaman/bak
4. Kasa steril
5. Alat cuci tangan (sabun & handuk)
Cara Kerja :
1. Cuci tangan
2. Pakai APD lengkap (Sarung tangan, penutup kepala, masker,
PROSEDUR
apron, google dan sepatu tertutup)
3. Alat disortir menjadi 2 bagian yaitu alat reuse dan alat disposable
4. Alat disposable dibuang masuk dalam incenerator
5. Alat reuse dibersihkan satu persatu menggunakan kasa steril yang
dibasahi dengan aquadest sampai bersih, atau dibersihkan dibawah air
mengalir
6. Hitung dan catat alat yang telah dibersihkan
7. Alat dikemas dalam handuk lembab dan diantar ke CSSD .
8. Lepas APD
PENANGANAN ALAT TERKONTAMINASI SETELAH PEMAKAIAN
3. CSSD
UNIT TERKAIT
4. UGD
5. Ruang Operasi
6. Ruang Bersalin
7. RR
8. HCU
9. Unit Perinatologi
10. Rawat Inap
11. Rawat Jalan
PENGGUNAAN APD
Tanggal terbit
01 Maret 2018
dr. Rudy, SpOG
STANDAR PROSEDUR
NIK. M.1.05.18.001
OPERASIONAL
KEBIJAKAN
Peralatan :
1. Apron
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Google
5. Penutup kepala
6. Sepatu tertutup