PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA

Masalah yang terjadi pada kasus ini menggunakan metode panduan analisis akar
masalah atau root cause analisi / RCA untuk menemukan penyebab permasalahan. Root
Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah
terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-
pertanyaan berikut :

1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang?

Cara yang digunakan untuk mengidentifikasi akar masalah yang terjadi adalah sebagai
berikut:

1. Masalah yang terjadi yaitu dua pasien meninggal karena kesalahan apoteker.
2. Kronologis masalah:
Dalam satu dari dua kasus berbeda, Bernice Bond, seorang pasien beruisa 90
tahun, diresepkan hanya satu tablet methotrexate setiap minggu. Namun, Alexander
Wilson memberikannya satu blister sehingga Bond mengonsumsi tujuh tablet dalam
satu minggu. Wilson kemudian menemukan ada kesalahan ketika asisten apoteker
meletakkan 1,5 tablet methotrexate di tempat penyimpanan obat untuk dosis harian.
Tiga minggu kemudian, pasien mengeluhkan infeksi parah dan meninggal pada bulan
Juni tahun lalu.
3. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
Data diperoleh dari berita media sosial yang terjadi di Kanada pada tanggal 23
Jan 2017. Penyebab terjadinya insiden tersebut adalah adanya kesalahan ketika
asisten apoteker meletakkan 1,5 tablet methotrexate di tempat penyimpanan obat
untuk dosis harian, seharusnya obat tersebut diresepkan hanya satu tablet
methotrexate setiap minggu.
4. Mengapa penyebab langsung terjadi?
Dikarenakan pemberian dosis obat yang tidak sesuai atau kelebihan dosis
obat. Sehingga setelah tiga minggu kemudian, pasien mengeluhkan infeksi parah dan
meninggal pada bulan Juni tahun lalu.
Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab langsung?
Kejadiaan tersebut disebabkan oleh kesalahan asisten apoteker dalam
mempersiapkan dan memberikan obat kepada pasien.
5. Lebih menitikberatkan pada sistem dari pada human errors?
Pada kasus ini yang lebih disalahkan yaitu tenaga kefarmasian dalam
menyiapkan dan menyerahkan obat kepada pasien atau human errors.
6. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
Pada kasus ini telah diselesaikan oleh tim komite keselamatan pasien, dimana
tim komite keselamatan pasien menemukan bahwa asisten apoteker tidak mendapat
pelatihan atau pengalaman yang cukup dalam mempersiapkan takaran obat.
7. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah
Pada kasus yang terjadi telah dilakukan penyelidikan akar masalah oleh
komite keselamatan pasien.
8. Identifikasi masalah dengan menggunakan form masalah / care management problem
(cmp). Kesalahan tersebut terjadi karena ketika asisten apoteker meletakkan 1,5 tablet
methotrexate di tempat penyimpanan obat untuk dosis harian. Analisis informasi dari
care management (cmp) dengan menggunakan teknik 5 Why.

Kesalahan terjadi karena asisten apoteker

Masalah meletakkan 1,5 tablet methotrexate di
tempat penyimpanan obat untuk dosis
harian
Mengapa asisten apoteker salah dalam Terjadi kegagalan dalam melakukan tahap
meletakkan 1,5 tablet methotrexate di pemeriksaan resep sebelum akhirnya
tempat penyimpanan obat untuk dosis meracik obat untuk pasien
harian

Mengapa terjadi kegagalan dalam Karena kurangnya komonikasi antara

 melakukan tahap pemeriksaan resep apoteker dan asistem apoteker yang kurang
sebelum akhirnya meracik obat untuk baik
pasien
Mengapa komunikasi antara apoteker Karena asisten apoteker lalai dan malas
dan asistem apoteker kurang baik dalam mempersiapkan obat
Mengapa asisten apoteker lalai dan Karena asisten apoteker kurang
malas dalam mempersiapkan obat berpengalaman dalam mempersiapkan
takaran obat.

Mengapa asisten apoteker tidak Karena kurangnya pelatihan yang

mendapatkan pengalaman yang cukup. dilakukan oleh asisten apoteker.

9. Rekomendasi/ rencana kerja

Recana kerja yang akan dilakukan yaitu lebih kepada pencegahan agar
kejadian atau insiden yang serupa tidak dapat terjadi lagi, melalui pelatiahan bagi
tenaga teknis kefarmasian untuk mendapatkan pengalaman yang cukup dalam
mempersiapkan takaran obat yang sesuai. Sehingga tidak terjadi kegagalan dalam
mempersiapkan obat yang akan diserahkan kepada pasien.