Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

I. PERILAKU DAN LINGKUNGAN

1. Apakah anda terbiasa mencuci tangan?

( ) ya ( ) tidak

2. Jika ya, kapan anda mencuci tangan : …………

3. Apakah anda tahu cara mencuci tangan yang benar?

( ) ya ( ) tidak

4. Bagaimana kebiasaan anda mencuci tangan?

( ) hanya air ( ) air dan sabun

II. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Apakah dalam keluarga ada sakit?

( ) ya ( ) tidak

2. Bila ya, sakit apa?

( ) tekanan darah tinggi ( ) penyakit gula

( ) asam urat ( ) rematik

Lain-lain : ………..

3. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya :

( ) kepelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) alternative

III. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN

KELUARGA (PHBS)

1. Cara keluarga mengelola sayuran sebelum dimasak :

( ) dipotong lalu dicuci ( ) dicuci baru dipotong

2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak :

( ) tertutup ( ) terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai :

( ) ya ( ) tidak

4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai kebiasaan merokok

( ) ya ( ) tidak

5. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( limbah rumah tangga )

( ) ditumpuk ( ) dikubur

( ) dibakar ( ) diambil petugas

6. Bagaimana keluarga membuang liombah WC

( ) Septi tank ( ) Got

( ) Kali / sungai ( ) Lain – lain,sebutkan ………………..

7. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih :

( ) PAM-ledeng ( ) Sumur

( ) Sungai ( ) Pompa air listrik

8. Berapa jarak air dengan septi tank :

( ) < 10 m ( ) > 10 m

9. Bagaimana keadaan air rumah :

( ) Berasa ( ) Berbau

( ) Berwarna ( ) Ada endapan

( ) Tidak berasa, tidak bewarna, dan tidak berbau

10. Kebiasaan keluarga mandi :

()<2x ()>2x

11. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :

( ) sendiri - sendiri ( ) Bersama-sama

12. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air :

( ) < seminggu ( ) 1 kali seminggu ( ) > seminggu

13. Bagaimana kondisi lantai WC :

( ) Licin ( ) Tidak licin

14. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan masak ditutup :


( ) Ya ( ) Tidak

15. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :

( ) Ya ( ) sebagian ( ) kurang

16. Bagaimana pencahayaan didalam rumah :

( ) Terang ( ) Kurang terang/remang-remang

( ) Tidak terang

17. Bagaimana kebersihan rumah :

( ) Bersih ( ) Tidak bersih

18. Apakah keluarga memiliki kandang hewan ternak

( ) ya ( ) tidak

19. Kondisi kandang

( ) bersih ( ) kotor

20. Pemanfaatan pekarangan : ………………..

( ) dibiarkan ( ) tanaman obat

( ) kolam ( ) lain-lain………….