Anda di halaman 1dari 2

Lampiran II

KUESIONER PENELITIAN Kode

Faktor – faktor yang berhubungan dengan kejadian karies gigi


pada anak TK Twin Course Parit Kecamatan Koto Balingka
Kabupaten Pasaman Barat Tahun 2018

A. Identitas Umum
Lengkapi jawaban sesuai yang di instruksikan:
Inisial :
Umur :
Pendidikan ibu :

B. Kejadian Karies gigi


1. Karies gigi
2. Tidak Karies gigi
C. Konsumsi makanan kariogenik
Jawablah pertanyaan di bawah dengan memberi tanda ceklist pada jawaban yang
benar di lembar kuesioner yang telah diselesaikan
Keterangan:
Selalu = SL (4)
Sering = SR (3)
Kadang- kadang = KD (2)
Tidak pernah = TP (1)

No Pernyataan TP KD SR SL
1. Roti isi selai (strawberry, nanas, coklat, keju, dll)
2. Pisang molen
3. Donat
4. Biskuit (oreo, biskuat, milkuat, roma, tango, dll)
5. Coklat
6. Es krim
7. Permen
8. Soda (sprit, pepsi, cocacola, dll)
9. Sirup (nutrisari, jasjus, marimas, the sisri, dll)
10. Susu
D. Kebiasaan gosok gigi
Jawablah pertanyaan di bawah dengan memberi tanda ceklist pada jawaban yang
benar di lembar kuesioner yang telah diselesaikan
Keterangan:
Selalu = SL (4)
Sering = SR (3)
Kadang- kadang = KD (2)
Tidak pernah = TP (1)

No Pernyataan TP KD SR SL
1. Saya menggosok gigi 2 – 3 kali sehari
2. Saya menggosok gigi sebelum tidur di malam hari atau
setelah makan malam
3. Saya menggosok gigi setelah makan malam
4. Saya menggunakan sikat gigi yang berbulu halus
5. Saya menggosok gigi menggunakan odol
6. Saya menggosok gigi atas bagian dalam
7. Saya menggosok gigi depan dengan cara memutar
8. Saya menggosok gigi depan dengan gerakan maju
mundur
9. Saya menggosok gigi samping dengan gerakan memutar
10. Saya menggosok gigi samping dengan gerakan maju
mundur