Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS

ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa : Fauziah TandaTangan:

NIM : 030.07.090

Dokter Pembimbing : Dr. Syifun Niam, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 50 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Perumahan sinar waluyo no. 4 Tanggal masuk RS: 6 Maret 2012

II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 6 maret 2011 , Jam 20.00 WIB di ruang BIMA

Keluhan Utama:

Nyeri Perut sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan:

Pasien mengeluh perut terasa kembung (penuh), mual, dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Onset : Nyeri perut sejak 1 minggu smrs


 Lokasi : nyeri dibagian perut kanan atas
Kronologis

Sejak 1 minggu smrs, OS mengeluh nyeri perut , nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran
kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh
perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain
itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain
itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian
belakang kepala . Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki
membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun
tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat , tidak ada darah dan lendir. BAK
bewarna teh pekat , tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh.

3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu
makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun.

1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih
terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD
kota Semarang.

Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan. Tidak merokok, tidak minum alkohol dan obat-obatan
terlarang.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skirofula ( + ) Diabetes

( -) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asthma

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore (-) Tumor


( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( -) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Adakah Kerabat Yang Menderita:


Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Arthritis √

Kencing √ Bapaknya
manis

Hipertensi √

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

III. ANAMNESIS SISTEM


Kulit
( -) Bisul ( -) Rambut

( -) Kuku ( + ) Kuning / Ikterus ( -) Sianosis


( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( -) Nyeri pada sinus

Mata
( -) Nyeri ( -) Radang

( -) Sekret ( -) Gangguan penglihatan

( + ) Kuning / Ikterus ( -) Ketajaman penglihatan

Telinga
( -) Nyeri ( -) Gangguan pendengaran

( -) Sekret ( -) Kehilangan pendengaran

( -) Tinitus

Hidung
( -) Trauma ( -) Gejala penyumbatan

( -) Nyeri ( -) Gangguan penciuman

( -) Sekret ( - ) Pilek

( -) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( -) Lidah kotor

( -) Gusi sariawan ( -) Gangguan pengecap

( -) Selaput ( -) Stomatitis

Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara
Leher
( -) Benjolan ( -) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas

( -) Berdebar ( - ) Batuk darah

( -) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( + ) Rasa kembung ( -) Wasir

( + ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Muntah ( - ) Tinja darah

( -) Muntah darah ( + ) Tinja berwarna dempul

( -) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam

( -) Nyeri ulu hati ( -) Benjolan

( + ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( -) Disuria ( -) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( -) Kolik

( - ) Poliuria ( -) Oliguria

( -) Polakisuria ( -) Anuria

( -) Hematuria ( -) Retensi urin

( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari) ( -) Penyakit Prostat


Saraf dan Otot
( -) Anestesi ( -) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( -) Ataksia

( -) Otot lemah ( -) Hipo / hiper – esthesi

( -) Kejang ( - ) Pingsan

( -) Afasia ( -) Kedutan (“Tick”)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( -) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( + ) Bengkak di kedua kaki ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi pada sendi lutut dan jari-jari kaki sebelah kiri ( -) Sianosis

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin (√ ) RS Bersalin ( ) Puskesmas

Ditolong oleh : (√ ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( √) Hepatitis ( √ ) BCG ( √ ) Campak ( √ ) DPT

( √ ) Polio ( √ ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x/hari

Jumlah / Hari : sedikit


Variasi / Hari : kurang variasi

Nafsu makan : Turun sejak 1minggu sakit.

Pendidikan
( ) SD (√ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada

Pekerjaan : tidak ada

Keluarga : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,9oC

Pernafasaan : 18x/menit

Tinggi Badan : 149 cm

Berat Badan : 45 kg

Keadaan gizi : kurang baik

Sianosis : Tidak ada


Udema umum : ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : aktif

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : Hitam

Effloresens i : tidak ada

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : ada kehitaman

Pertumbuhan rambut: merata Lembab/Kering: lembab

Suhu Raba : hangat Pembuluh darah: ada pelebaran di daerah perut

Keringat : umum Turgor : baik

Ikterus : ada

Lapisan Lemak : distribusi merata Oedem : ada

Lain-lain : tampak striae di seluruh perut

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar


Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : baik Simetri muka: simetris

Rambut :putih hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih

Konjungtiva : tidak anemis Visus : tidak dilakukan

Sklera : ikterik Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata: baik

Gerakan Mata : dapat digerakkan ke segala arah

Telinga

Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh

Lubang : Lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada

Mulut

Bibir : tidak sianosis, lembab Tonsi : T1 –T1 tenang

Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : lengkap, tidak ada caries Trismus : tidak ada


Faring : tidak hiperaemis Selaput lendir : tidak ada

Lidah : tidak tampak papil atrofi

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar

Dada

Bentuk : datar, tidak cekung

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Buah dada : simetris

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris

Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler


- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri

Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri

Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada.

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, membuncit , simetris, tampak striae di seluruh
perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena
Palpasi Dinding perut : kult dinding perut terasa tegang

Hati : tidak teraba membesar, ada nyeri tekan di hati

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak ada

Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas

Murphy sign negatif

Nyeri lepas negatif

Test undulasi positif

Perkusi : redup, Shifting dullness positif

Auskultasi : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: kurang baik

Anggota Gerak

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan: baik baik

Kekuatan: baik baik

Oedem : tidak ada tidak ada

Lain-lain: tidak ada tidak ada

Petechie tidak ada tidak ada

Rumple leed tidak ada


Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot :Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan: baik baik

Kekuatan: kuat kuat

Oedem : ada ada

Lain-lain : tidak ada tidak ada

Petechie tidak ada tidak ada

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks Patologis Negative Negative

V. LABORATORIUM RUTIN

Tanggal 6 maret 2012

Hb : 11 g/dl N=12-16 g/dl


Leukosit : 5.500 /ul N=5000-10000 /ul

Ht : 33.80% N=38-48%

Trombosit : 76000 /ul N=150.000-350.000 /ul

Kimia Klinik

Bilirubin Direk: 5 N= 0.0-0.35

Globulin : 5.2 N= 1.8-3.2

Kimia Lengkap

Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl N=70-115

SGOT : 48U/L N= <31

SGPT : 40U/L N=<31

Ureum : 14.5mg/dl N=15.0-43.0

Creatinin : 0.3 mg/dl N=0.6-0.9

Kolesterol total : 104 mg/dl N=<200

Trigliserida : 81 mg/dl N=50-200

Protein total : 69 g/dl N=6.4-8.2

Albumin : 1.7 g/dl N=3.5-5.2

Asam Urat : 1.3 mg/dl N=2.3-6.1

Bilirubin total : 3.15 mg/dl N=0.00-1.00

Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl N=0.0-0.65

IMUNOSEROLOGI

Infeksi lain

HBsAg : Negatif N= Negatif


Pemeriksaan Penunjang USG Abdomen

Kesan dari pemeriksaan usg abdomen adalah :

Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites

VI. RESUME

Wanita 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas demam Sejak 1
minggu .Nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut
nya membesar. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan
disertai mual. Sakit kepala dan terasa berat di belakang kepala. Kedua kaki membengkak. Mudah lelah
dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi
abdomen : membuncit , simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi
vena Palpasi abdomen: kulit dinding perut terasa tegang , Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut
kanan atas, Test undulasi positif, Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif Auskultasi abdomen:
bising usus (+) normal , Refleks dinding perut: kurang baik, kedua kaki bengkak, Ht :33.80%,
Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl, SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L,
Ureum : 14.5mg/dl, Creatinin : 0.3 mg/dl, Albumin : 1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin
Indirek :1.54 mg/dl, pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran
varises v. lienalis, ascites.

VII. Masalah
 Ascites
 Skelera ikterik dan kulit ikterik
 Udem di kedua tungkai
 Hematokrit turun
 Bilirubin direk meningkat
 Splenomegali ringan
 DM
 Albumin menurun
 Globulin meningkat
 Hipertensi portal

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Sirosis Hepatis
Dasar diagnosis :
 nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas .
 Pasien juga mengeluh perut nya membesar.
 perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual.
 Kedua kaki membengkak.
 Mudah lelah dan lemas.
 Berat badan pasien juga menurun.
 Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi abdomen : membuncit , simetris,
tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena Palpasi
abdomen: kulit dinding perut terasa tegang , Nyeri tekan abdomen positif di bagian
perut kanan atas, Test undulasi positif Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif
Auskultasi abdomen: bising usus (+) normal , Refleks dinding perut: kurang baik,
 Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, , SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl,
Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl,
 pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises
v. lienalis, ascites.
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:

1. Hepatitis C
Data yang mendukung:

 nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas .


 Pasien juga mengeluh perutnya membesar.
 perut terasa mual.
 Mudah lelah dan lemas.
 Berat badan pasien juga menurun.
 Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik,
 Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, , SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl,
Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl,

 HbsAg: negatif

VIII. PROBLEM LIST

Sirosis Hepatis

Ass : DD: hepatitis C


IpDx : Tes fungsi hati, Bilirubin direk, bilirubin indirek, albumin, globuli, pemeriksaan
usg, biopsy hati.
IpTx : infus NaCl 0,9% 20 tpm, Kolkisin, spironolakton 2x100mg/hari , lasix 2x1,
leshicol 2x30 mg, curcuma 3x1, untuk antibiotic di berikan inj ceftriaxon 1x1, pamol
2x1, gliquidon 3x1
IpMx : monitor keadaan umum, monitor TTV, fungsi hati secara berkala(SGOT &
SGPT), observasi albumin, globulin, dan bilirubin.
IpEx : Tirah baring, mengurangi makanan yang bersantan, berminyak dan berlemak,
diet rendah garam, edukasi minum obat teratur, edukasi tentang penyakit sirosis hepatis,
pola hidup sehat, hindari obat-obatan yang hepatotoksik.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam