RESOLUCIÓN N° 007/15

Vistos:

Que, con fecha 30 de octubre de 2014 don ………………….., interpone reclamación ante
esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) solicitando que …………… otorgue cobertura
al siniestro ocurrido el 20 de mayo de 2014, fecha de fallecimiento de su cónyuge, doña
………… , quien fuese asegurada conforme a la Póliza Nro. 2788713, Seguro de Vida en
Grupo – Desgravamen, Certificado Nro. 0008097;

Que, la señalada reclamación cumple con las exigencias de materia y cuantía establecidas
en el Reglamento de la DEFASEG, habiéndose presentado dentro del plazo de ciento
ochenta (180) días naturales desde la fecha en que la aseguradora comunicó su rechazo al
otorgamiento de cobertura (carta LPV Nro. 000GTN-2014-03287 del 16 de julio de 2014
dirigida a la Cooperativa de Ahorro y Crédito Santo Domingo de Guzmán – Cusco), según
obra en el expediente;

Que, habiéndosele corrido traslado de la respectiva reclamación el 18 de noviembre de

2014, …… presentó sus respectivos descargos -acompañando copia de la documentación
que le fuese solicitada-, el 25 de noviembre de 2014;

Que, el 9 de febrero de 2015 se realizó la correspondiente audiencia de vista con la sola

concurrencia del representante de la aseguradora, quien sustentó su posición tratándose de
la reclamación presentada, absolviendo las diversas preguntas formuladas por este
colegiado, conforme consta de la correspondiente acta, habiéndose dejado constancia de la
inasistencia del reclamante, quien justificó su inasistencia mediante escrito presentado en
la indicada fecha;

Que, habiendo presentado ……………. el condicionado general de la correspondiente

póliza, conforme le fuese solicitado en la audiencia de vista, a la fecha el expediente se
encuentra en condiciones para que este colegiado pueda expedir su pronunciamiento;

Que, el asegurado solicita que se active el seguro de desgravamen atendiendo a los

antecedentes y fundamentos siguientes: a) Doña Yris Sofía Juárez Rodríguez obtuvo un
crédito de la Cooperativa de Ahorro y Crédito Santo Domingo de Guzmán Sucursal Puerto
Maldonado, respecto del cual se le descontaba un seguro de desgravamen, b) Al fallecer su
esposa, el analista de su cuenta le informó que la aseguradora otorgaría cobertura,
conforme a lo previsto en el Certificado Nro. 0008097, con vigencia a partir del 17 de
mayo de 2013 (de manera semejante a la ocurrido con otro crédito, otorgado por Caja
Arequipa), c) Su esposa fue diagnosticada de lupus después del 2013, siendo que su
fallecimiento obedeció a insuficiencia respiratoria, siendo que al tomar el crédito
asegurado no tenía problema alguno de salud, de manera que estaba segura de firmar la
Póliza Nro. 2788713 (Certificado Nro. 0008097), d) La aseguradora niega la cobertura
invocando enfermedad preexistente; empero, a su esposa nunca se le diagnosticó
enfermedad alguna, y d) Si el tema es como indica la aseguradora, entonces la Cooperativa
de Ahorro y Crédito Santo Domingo de Guzmán Sucursal Puerto Maldonado no le brindó
información relevante, veraz, suficiente, de fácil comprensión, apropiada, oportuna y
fácilmente accesible, violándose lo establecido en el artículo II del Título Preliminar del
Código de Protección y Defensa del Consumidor, dado que para su analista el
otorgamiento de cobertura era un trámite sin problemas.

Que, por su parte, en su contestación a la reclamación, ………………. solicita que esta

última sea declarada infundada, por las razones que se enuncian resumidamente a
continuación: a) Con fecha 15 de mayo de 2013 la asegurada contrató, a través de la
Cooperativa de Ahorro y Crédito Santo Domingo de Guzmán, un seguro de desgravamen
respecto al microcrédito Nro. 03-0082002-13 por S/. 20,000, b) Mediante Carta CS/GR
Nro. 397/2014 del 23 de junio de 2014 se nos solicitó la aplicación del seguro de
desgravamen al saldo insoluto del microcrédito al 20 de mayo de 2014, fecha de
fallecimiento de la asegurada, el cual tuvo como causa “lupus eritematoso” conforme al
respectivo certificado de defunción, c) Mediante Carta GTN/2014 Nro. 3072 del 1 de julio
de 2014 se solicitaron los antecedentes clínicos de la asegurada, siendo que con Carta
C.S.GR Nro. 480/2014 del 9 de julio de 2014 fueron proporcionados, d) Mediante carta
LPV Nro. GTN/2014-3287 del 16 de julio de 2014 se comunicó el rechazo porque el
siniestro ocurrido correspondía a una exclusión de la póliza: el fallecimiento de la
asegurada se produjo a consecuencia de una enfermedad preexistente, siendo que de
acuerdo a la Historia Clínica Nro. 52513 del Hospital de Apoyo Departamental Santa Rosa
de Puerto Maldonado, la asegurada padecía de lupus eritematoso desde julio de 2012, esto
es, de manera previa a la contratación del seguro de desgravamen, y e) Se destaca
finalmente que el respectivo certificado de seguro ha sido presentado con la reclamación,
el mismo que se encuentra firmado por la asegurada;

Considerando:

Primero: Que, conforme a su Reglamento, la DEFASEG está orientada a la protección de

los derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados
en el país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas
aseguradoras, entendiéndose por “asegurados” y “usuarios de seguros” a los asegurados
propiamente dichos, a los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios
nombrados en las pólizas.

Segundo: Que, asimismo, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG sólo es competente

para pronunciarse y resolver las reclamaciones indemnizatorias de los asegurados que
hubiesen sido sometidas a su conocimiento, sobre la base de la documentación obrante en
el correspondiente expediente y con arreglo a derecho, siempre y cuando las señaladas
reclamaciones cumplan los requisitos reglamentarios de materia y cuantía, de manera que
las reclamaciones por materias distintas al otorgamiento de cobertura, tales como
pretensiones indemnizatorias por daños y perjuicios, o por reembolso de gastos, son ajenas
a la competencia funcional de esta Defensoría.

Tercero: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro
se rige por los pactos lícitos contenidos en la respectiva póliza, siendo que el artículo 326
de la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y
Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros (norma legal vigente a la fecha de
incorporación de la asegurada a la póliza grupal correspondiente, 15 de mayo de 2013),
dispone que las pólizas deben establecer las condiciones de cobertura de riesgos.

Cuarto: Que, el artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son obligatorios
en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado es lo querido por
ambas partes, de manera que la parte que sostenga lo contrario debe probarlo.

Quinto: Que, en materia procesal, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia,
carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja
a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.

Sexto: Que, sobre la base de los términos contenidos en la reclamación y en la absolución

de la misma, la materia controvertida radica en determinar si el rechazo de cobertura es
legítimo o no. Para dicho efecto, corresponde realizar el análisis pertinente desde dos
perspectivas o aspectos. El primero de dichos aspectos, desde un plano sustantivo,
demanda aplicar cierto test ya desarrollado por este colegiado en múltiples resoluciones
sobre la misma materia disponibles en su página web (http://www.defaseg.com.pe/), en el
sentido que (i) ¿el contrato de seguro contiene la exclusión invocada para el rechazo?, (ii)
atendiendo a que se trata de una póliza grupal, y que la asegurada se afilió a un contrato ya
celebrado, ¿los términos y condiciones contractuales, relativos a la exclusión invocada, le
fueron informados oportuna, adecuada y suficientemente?, y (iii) sobre la base que las
respuestas anteriores fuesen afirmativas, ¿está probada la exclusión invocada? Y el
segundo, desde un plano formal, demanda verificar que el rechazo de cobertura haya sido
comunicado dentro del plazo de ley (artículo 332 de la Ley Nro. 26702 – Ley del Sistema
Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros), esto es, dentro de los treinta días siguientes de recibida por la aseguradora la
documentación o información completa para fines de calificación de la solicitud de
cobertura, porque de lo contrario opera de pleno derecho el denominado “siniestro
consentido”, esto es, que la falta de rechazo oportuno y expreso, significa una aceptación
tácita de otorgamiento de cobertura.

Sétimo: En lo que se refiere al primer aspecto a analizarse, este colegiado deja constancia
de lo siguiente:

7.1. De acuerdo al certificado de defunción de la asegurada, cuya copia obra en autos,

su muerte se produjo el 20 de mayo de 2014 debido a una insuficiencia respiratoria,
que no es sino un cuadro patológico; empero, conforme al propio documento oficial
referido, la causa básica fue una enfermedad: lupus eritematoso sistémico. En
términos de causalidad, el fallecimiento se explica, como causa inicial o inmediata,
por la insuficiencia respiratoria, pero ello a su vez se explica, como causa básica o
fundamental, por determinada enfermedad (lupus eritematoso sistémico) padecida
por la asegurada.

7.2. En atención a lo señalado, corresponde analizar si el lupus, que fue la causa final o
concluyente de la muerte de la asegurada, representa o no una preexistencia, esto
es, una enfermedad ya existente a la fecha de incorporación de la asegurada a la
respectiva póliza de desgravamen. Para ello debe considerarse la definición de
 “enfermedad preexistente” contenida tanto en el Certificado Nro. 0008097 (suscrito
por la asegurada) como en las Condiciones Generales de la Póliza Nro. 2788713,
conforme a las cuales se entiende como preexistencia a “… aquella enfermedad,
lesión, condición o síntoma, congénita o no, que se haya originado con
anterioridad a la contratación del seguro. Será preexistente aún cuando el
Asegurado no haya recibido tratamiento médico, le hayan recomendado o no
exámenes para diagnóstico y/o haya tomado o no medicinas recetadas o
recomendadas por un médico o tercero. No se considerará enfermedad preexistente
causal de exclusión del presente seguro aquellas declaradas por el asegurado en la
solicitud de seguro y aceptadas por ……………. como parte del riesgo”. Sobre
dicha base, ………………… invoca el historial médico de la asegurada,
destacando que conforme a la Historia Clínica Nro. 52513 del Hospital de Apoyo
Departamental Santa Rosa de Puerto Maldonado, consta que la asegurada padecía
de lupus eritematoso desde julio de 2012, esto es, desde fecha anterior a su
incorporación a la póliza de desgravamen (mayo de 2013), remitiéndose al
documento denominado “Formulario de Consulta Externa” del 15 de diciembre de
2012 que hace mención expresa al diagnóstico de lupus realizado en julio de 2012.
Atendiendo a una simple compulsa de fechas, puede concluirse que a la fecha de
afiliación al seguro de desgravamen la asegurada ya padecía de una enfermedad de
la cual derivó finalmente, como causa básica o fundamental, su fallecimiento,
conforme consta del respectivo certificado.

7.3. En consecuencia, retomando el text enunciado en el sexto considerando de esta

resolución, está acreditado que el contrato de seguro, en su condicionado general
(numeral 19. Exclusiones), establece que los siniestros ocurridos como
consecuencia directa de enfermedades preexistentes carecen de cobertura.
Asimismo, está acreditado que dicha condición contractual fue de pleno
conocimiento de la asegurada, al haber estado textualmente reproducida en el
Certificado Nro. 0008097, el mismo que fue extendido en cumplimiento de lo
establecido en el Reglamento de Pólizas de Seguro y Notas Técnicas aprobado por
la Resolución S.B.S. Nro. 1420-2005, documento que obra en autos suscrito por la
asegurada, de manera que la respectiva exclusión resulta oponible por la
aseguradora en el contexto de la normativa aplicable a las pólizas grupales, al haber
sido informada oportuna, adecuada y suficientemente. Por último, también se
encuentra probado que el lupus era una enfermedad que padecía la asegurada desde
julio de 2012, esto es, con anterioridad a la fecha de su incorporación al seguro de
desgravamen.

Octavo: En lo que se refiere al segundo aspecto a analizarse, relativo a la configuración o

no del denominado “siniestro consentido”, este colegiado deja constancia de lo siguiente:

8.1. En cumplimiento de su función tuitiva de los derechos de los asegurados, y

atendiendo que para recurrir a esta Defensoría no se exige que el interesado
presente escritos con autorización de abogado y, por consiguiente, que cuente con
asesoramiento legal específico, es de competencia y responsabilidad de este
colegiado verificar el cumplimiento por parte de las aseguradoras del régimen legal
aplicable, en fondo y forma, para su pronunciamiento respecto a las solicitudes de
 otorgamiento de cobertura indemnizatoria. Dicho régimen está regulado, en el
presente caso, por el artículo 332 de la Ley Nro. 26702 – Ley del Sistema
Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros, conforme al cual:

“Las indemnizaciones que se paguen directamente a los asegurados, beneficiarios

y/o endosatarios, deberán efectuarse en un plazo no mayor de treinta (30) días
siguientes de consentido el siniestro.
Se entiende consentido el siniestro, cuando la compañía aseguradora aprueba o no
ha rechazado el convenio de ajuste debidamente firmado por el asegurado en un
plazo no mayor de diez (10) días contados desde su suscripción. En el caso que la
aseguradora no esté de acuerdo con el ajuste señalado en el convenio, puede exigir
un nuevo ajuste en un plazo no mayor de treinta (30) días, para consentir o
rechazar el siniestro, determinar un nuevo monto o proponer acudir a la cláusula
de arbitraje.
En los casos en que no exista convenio de ajuste, se entenderá como consentido
el siniestro cuando la aseguradora no se haya pronunciado sobre el monto
reclamado en un plazo que no exceda de los treinta (30) días contados desde la
fecha de haberse completado toda la documentación exigida en la póliza para el
pago del siniestro. Asimismo, cuando la aseguradora requiera contar con un
plazo mayor para realizar investigaciones adicionales u obtener evidencias
suficientes sobre la procedencia del siniestro o para la adecuada determinación de
su monto, ésta podrá presentar solicitud debidamente justificada, requiriendo un
plazo adicional a la Superintendencia. Dicho plazo no podrá exceder de los
noventa (90) días, contados desde la fecha en que haya completado la
documentación exigida en la póliza respectiva.
En caso de mora de la empresa de seguros, ésta pagará al asegurado un interés
moratorio anual equivalente a uno punto cinco (1.5) veces la tasa promedio para
las operaciones activas en el Perú, de la moneda en que se encuentre expresado el
contrato de seguro por todo el tiempo de la mora”. Lo destacado en negrita es
nuestro.

Dicha norma es aplicable en función a lo establecido en la Quinta de las

Disposiciones Complementarias, Finales y Modificatorias de la Ley Nro. 29946 –
Ley del Contrato de Seguro.

8.2. De acuerdo al numeral 7 (Caso de Fallecimiento) de las Condiciones Generales de

la Póliza Nro. 2788713, Seguro de Vida en Grupo – Desgravamen, en caso de
fallecimiento por muerte natural del asegurado debe presentarse: a) Certificado
Médico de Defunción, b) Partida de Defunción y c) Estado de cuenta del crédito
materia del desgravamen. Dichos requisitos constan también en el Certificado Nro.
0008097 (rubro: Procedimiento en caso de siniestro). Merece destacarse que la
exigencia puntual de presentación de la historia clínica está consignado en caso que
el siniestro sea invalidez total o permanente por accidente o enfermedad, no
tratándose de muerte natural. No obstante, en el certificado está indicado que la
aseguradora se reserva el derecho de solicitar documentación adicional (entre ella,
de manera expresa, la historia clínica) con relación al fallecimiento del asegurado y
 que sirvan para establecer la cobertura. Dicha reserva está plenamente justificada
porque permite a la aseguradora realizar sustentadamente la calificación
correspondiente, pronunciándose sobre si corresponde o no el otorgamiento de
cobertura.

En consecuencia, según los términos y condiciones contractuales, la presentación

completa del expediente de solicitud de cobertura por fallecimiento natural
involucraba al certificado médico de defunción, la partida de defunción y el estado
de cuenta del crédito materia del desgravamen. La aseguradora podía solicitar la
historia clínica, como en efecto lo hizo.

8.3. Atendiendo a la documentación que obra en autos, esta Defensoría destaca la

cronología siguiente:

 Ocurrencia del siniestro (muerte de la asegurada), 20 de mayo de 2014.

 Solicitud de cobertura presentada por el reclamante a la entidad financiera, 29
de mayo de 2014.
 Recepción de documentos (relativos a la solicitud de cobertura) por la
aseguradora, 27 de junio de 2014.
 Solicitud de documentación complementaria (historia clínica) presentada por la
aseguradora a la entidad financiera, 4 de julio de 2014.
 Presentación de documentación complementaria (historia clínica) por el
reclamante a la entidad financiera, 9 de julio de 2014.
 Recepción de documentación complementaria (historia clínica) por la
aseguradora, 15 de julio de 2014.
 Rechazo de cobertura presentado por la aseguradora a la entidad financiera, 21
de julio de 2014.

No se cuenta con información alguna sobre la fecha en que el rechazo fue

comunicado al reclamante por parte de la aseguradora y/o de la entidad financiera.

Si bien la aseguradora recibió físicamente la documentación complementaria

necesaria para pronunciarse sobre la solicitud de cobertura el 15 de julio de 2014,
este colegiado no puede dejar de advertir, conforme además ha sido analizado en
múltiples pronunciamientos (http://www.defaseg.com.pe/), que encontrándonos
ante una póliza grupal, resulta de aplicación lo establecido en el artículo 8 del
Reglamento de Pólizas y Notas Técnicas aprobado por la Resolución S.B.S. Nro.
1420-2005, conforme al cual: “… las comunicaciones cursadas por el asegurado a
la empresa del sistema financiero, por aspectos relacionados con el contrato de
seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiese dirigido a la empresa de
seguros” (Lo destacado en negrita es nuestro). En consecuencia, para todo efecto
legal, se entiende que la documentación en cuestión fue recibida por …………… el
9 de julio de 2014 (fecha en que la recibió físicamente la entidad financiera
contratante no asegurada de la respectiva póliza).

En función a lo anterior, el plazo legal para que la aseguradora se pronuncie sobre

la solicitud de cobertura, de treinta (30) días desde que se completo la respectiva
 documentación, debe tomar al 9 de julio de 2014 como fecha para el inicio del
correspondiente cómputo. En consecuencia, el rechazo debía comunicarse a más
tardar el 9 de agosto de 2014; caso contrario, operaba el “siniestro consentido”.

8.4. Consta en el expediente que el rechazo de cobertura (contenido en la carta LPV

Nro. 000GTN-2014-03287 del 16 de julio de 2014, según obra en el expediente)
fue comunicado a la entidad financiera el 21 de julio de 2014. A juicio de este
colegiado, tratándose de una póliza grupal, no resulta suficiente que la aseguradora
comunique del rechazo al contratante no asegurado, sino que resulta esencial que
dicha comunicación se realice al asegurado no contratante, en el presente caso, al
reclamante, quien solicita precisamente el otorgamiento de cobertura y que gestiona
el trámite correspondiente. …………… no ha presentado medio probatorio alguno
que acredite la fecha en que el reclamante fue comunicado del rechazo. Este
colegiado deja expresa constancia que no tiene duda que dicha comunicación se
realizó, porque de lo contrario no se habría generado la presente reclamación, pero
desconoce cuándo. Si el rechazo se comunicó hasta el 9 de agosto de 2014, sea de
manera directa o a través de la entidad financiera, la respectiva comunicación sería
oportuna y desplegaría plenos efectos (atendiendo a lo analizado y concluido en el
sétimo considerando de la presente resolución). Si el rechazo se comunicó luego
del 9 de agosto de 2014, habría operado el “siniestro consentido” y, conforme a
ello, debería otorgarse de manera efectiva la cobertura solicitada, ya que la demora
de la aseguradora no debe afectar las expectativas del reclamante, entendiéndose
una renuncia tácita para oponer la exclusión.

8.5. Siendo que ……………… no ha probado que cumplió con informar oportunamente
del rechazo de cobertura al reclamante a más tardar el 9 de agosto de 2014, este
colegiado considera que operó el denominado “siniestro consentido”.
Corresponderá, en vía de revisión y en función a su interés, que la aseguradora
acredite el cumplimiento de la regulación legal sobre oportunidad de comunicación
de rechazo, atendiendo a que, conforme ya ha sido analizado en el sétimo
considerando de la presente resolución, está probada la razón de fondo o sustantiva
para la legitimidad del referido rechazo, por corresponder la muerte de la asegurada
a una causa preexistente a su incorporación a la póliza de desgravamen contratada
por la Cooperativa de Ahorro y Crédito Santo Domingo de Guzmán.

Noveno: Tratándose de las aseveraciones del reclamante sobre la información inexacta que
le habría sido proporcionada por funcionarios de la Cooperativa de Ahorro y Crédito Santo
Domingo de Guzmán, este colegiado estima no sólo que no han sido probadas de manera
alguna, sino que las mismas por versar sobre idoneidad de servicios financieros resultan
ajenas a la competencia funcional de esta Defensoría.

Atendiendo a lo expresado, conforme a su Reglamento, este colegiado resuelve:

Declarar FUNDADA la reclamación interpuesta por don ……………………….. contra

……….. , por lo que corresponde otorgar cobertura al siniestro ocurrido el 20 de mayo de
2014, fecha de fallecimiento de la asegurada, conforme a la Póliza Nro. 2788713, Seguro
de Vida en Grupo – Desgravamen, Certificado Nro. 0008097.
 Lima, 23 de febrero de 2015

Fernando Peñaloza Chinchayán José Antonio Cornejo Carrera

Presidente Vocal

Rolando Eyzaguirre Maccan Marco Antonio Ortega Piana

Vocal Vocal