FORMULIR DATA

1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)

1. Tenaga Honorer
a. Kategori I
b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
5. Tenaga Sukarela
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak : 2010 26 1471
3 Instansi Pemerintah : RSUD Prof. Dr. H.M. ANWAR MAKKATUTU
Provinsi/Kota/Kabupaten : SULAWESI SELATAN/BANTAENG
4 N a m a (tanpa gelar) : EKAWATI
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 7303015511880001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : BANTAENG
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 15 NOVEMBER 1988
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Alamat Tempat Tinggal : JALAN SERUNI KELURAHAN TAPPANJENG
: KECAMATAN BANTAENG KABUPATEN BANTAENG
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : D III KEPERAWATAN

Tahun Lulus : 2009

b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini : D III KEPERAWATAN

Tahun Lulus : 2009

10 a. Jenis jabatan tenaga : PERAWAT PELAKSANA
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki : BTCLS
12 Unit Kerja Tempat Tugas : IRD RSUD Ir.Prof.H.M. ANWAR MAKKATUTU BANTAENG
Provinsi/Kota/Kabupaten : SULAWESI SELATAN/MAKASSAR/BANTAENG
13 Pejabat yang mengangkat : 1. DIREKTUR
14 Nama Pejabat yang mengangkat : 1. dr.H.M. SYAFRUDDIN NURDIN, M.Kes
15 SK/TMT : tgl bln thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 2 0 1 2 0 1 1
b. Tanggal SK Terakhir : 0 2 0 1 2 0 1 6
c. Jumlah SK yang diterima : 2
d. Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6 ………………………………
tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 3 0 3 2 0 1 0
g. Tanggal TMT Terakhir : 0 3 0 3 2 0 1 0 s/d Sekarang
16 Lama bekerja :
a. Sampai dengan saat ini : 0 7 Tahun 0 0 Bulan
b. Terputus-putus : Tahun Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya……………………………………………………………………………………………………..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau tenaga kontrak dibuat
dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang
ditimbulkannya.
BANTAENG, 08 APRIL 2017 Tanda tangan :

EKAWATI
NIRA : 73030290245