MR.

rajal/1
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
RSUD LAMADDUKKELLENG
JL. Kartika Chandra Kirana No. 9 Telp. 21785-21818 Sengkang
Email : rsudlamaddukkelleng @ yahoo.co.id

Nama :
Tgl/ lahir : L / P No. Rekam Medis
Alamat :

ASSESMEN AWAL OBSTETRI & GINEKOLOGI RAWAT JALAN

Tgl/Jam Kunjungan : ……………………………………. Usia Saat Kunjungan : ……………………………….

PENGKAJIAN KEBIDANAN
Tanda Vital Fungsional
Tekanan Darah : mmHg Alat bantu :
Frekuensi Nadi : x/mnt Prothesa :
Frekuensi Nafas : x/mnt Cacat Tubuh :
Suhu : oC ADL : Mandiri Dibantu
Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Status Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke …………………………. Lain-lain,sebutkan ………………..
Pekerjaan, sebutkan …………………………….
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lain-lain…………………….
Skrining Nutrisi
BB : kg TB : cm IMT : kg/m2
Lingkar Lengan atas : cm

Malnutrition Screening Tool (MST) Untuk Pasien Dewasa

1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak = 0
b. Tidak yakin =2
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
c. Ya, 1-5 kg =1
6-10 kg =2
11-15 kg =3
≥ 15 kg =4
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan ?
a. Tidak = 0
b. Ya =1
Total Skor =
Keterangan : Skor 0-1 : tidak berisiko
Skor 2-3 : berisiko (Asupan Gizi oleh Dietisien)
Skor ≥ 4 : malnutrisi

MR. rajal/2
Modifikasi Strong Kids Untuk Pasien Anak
1. Apakah ada penyakit yang berisiko malnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan besar ?
Ya :2
Tidak :0
 2. Apakah pasien tampak kurus ?
Ya :1
Tidak :0
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut : (dalam 1 minggu terakhir)
- Diare > 5x/hari dan/atau muntah > 3x/hari
- Asupan makan berkurang
Ya :1
Tidak :0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1 bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian obyektif dari berat badan bila ada, atau penilaian subyektif orang tua)
Ya :1
Tidak :0
Total Skor =
Keterangan : Skor 0 : Tidak berisiko
Skor 1-3 : Resiko malnutrisi (Asupan Gizi oleh Dietisien)
Skor Nyeri

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri : ………………….. Lokasi : ……………………. Durasi : ……………………. Frekuensi : …………………………..
Nyeri hilang bila :
Minum obat Mendengarkan music Istirahat Berubah posisi / tidur
Lain-lain, sebutkan ………………………………….
Skrining Risiko Cedera/Jatuh
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk? Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke dokter : Ya, pukul…………. Tidak
Tanggal,………………………………………. Jam…………. Wita
Bidan yang melakukan pengkajian

( …………………………………………………. …. )
Diisi nama lengkap beserta gelar

MR. rajal/3
PENGKAJIAN DOKTER

Keluhan utama :

Riwayat Kehamilan Sekarang (Pasien Obstertri) :

G……..P………A…….. Hari Pertama hari Terakhir (HPHT) :
 Taksiran Persalinan (TP) :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Obstertri Sebelumnya :

Riwayat Menstruasi :
- Menarche : - Lama haid :
- Siklus haid : - Menopause :

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

Riwayat Penyakit lain yang pernah diderita atau riwayat operasi sebelumnya :

Riwayat Penyakit dalam keluarga :

Riwayat Alergi
- Obat : Tidak Ya, jika ya , sebutkan nama obat : ………………………………………………………….

reaksi alergi : ………………………………………....................

- Makanan : Tidak Ya, jika ya , sebutkan nama makanan : ……………........................................

reaksi alergi : ………………………………………………………….

Pemeriksaan Fisik
I. Pasien Obstetri
- Leopold I :
- Leopold II :
- Leopold III :
- Leopold IV :
- HIS :
- DJJ (Denyut Jantung Janin) :
- TBJ (Taksiran Berat Janin) :

II. Pasien Ginekologi

III. Pemeriksaan Dalam Vagina (PDV)

 IV. Inspekulo

V. Pemeriksaan fisis lain

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium / Radiologi/ lain-lain)

Diagnosis Kerja

Rencana Terapi

Rencana Tindak Lanjut

Pulang Konsultasi Selesai
Kontrol kembali : ………………………………………………..
Rawat Inap
Konsul Antar Bagian : Poli ………………………………………………………………………

Rujuk ke : …………………………………………………………………………………………….

Edukasi pasien

Tanggal :……………………………. Jam ………Wita

Dokter Pemeriksa

( ………………………………………………………)
Diisi nama lengkap beserta gelar