PENGKAJIAN

1.Pengkajian data

Nama Klien : Tn. S

Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Ds. Suka Mulya Rt. 08/01 Kec. Bongas

Kab. Indramayu
Nama penanggung jawab : Ny. N
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Suka Mulya Rt. 08/01 Kec. Bongas

Kab. Indramayu
I. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Alasan Meminta Bantuan

Sebelum di bawa ke RS, kurang lebih 3 hari yang lalu klien

mual, suhu tubuh panas, nyeri perut dan kurang nafsu makan, klien

sudah berusaha di bawa ke Puskesmas terdekat tetapi panasnya tidak

mau turun, tanggal 4 Agustus 2012 klien di bawa ke RS MA Sentot

Patrol.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat pengkajian tanggal 5 Agustus 2012 Pkl. 14.00 WIB, klien

mengatakan mual disertai demam, serta klien sekarang merasakan

nyeri perut dan kurang nafsu makan.

1. Keluahan utama

Klien mengeluh mual disertai demam

 2. Keluhan waktu didata

Menurut klien keluhan yang nyeri perut, mual disertai

demam dan kurang nafsu makan

C. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Menurut keluarga, klien tidak pernah sakit berat, hanya panas biasa

yang jika di obati dengan obat Puskesmas langsung sembuh, klien juga

tidak pernah mengalami kecelakaan apalagi operasi yang harus

dirawat di rumah sakit.

II. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut keterangan keluarga dan klien didalam keluarganya tidak ada

yang mempunyai penyakit menular seperti TBC menurun maupun

penyakit yang sedang diderita klien seperti sekarang maupun penyakit

keturunan.

III. STRUKTUR KELUARGA

 Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal satu rumah
: Garis keturunan
: Garis perkawinan

IV. DATA BIOLOGIS

No
Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
1 2 3 4
A. Pola makan dan minum
1. Makan
- Frekuensi 3 x /hari 3 x /hari
- Porsi 1 Piring 1 Piring
- Jenis Makanan Nasi, lauk, & sayur Nasi, lauk, sayur & buah
- Respon Baik sudah mulai membaik

2. Minum
- Frekuensi 5 – 8 gelas /hari 4 – 5 gelas /hari
- Jumlah  1500 ml/hari  1000 ml/hari
- Jenis Minum Air putih, susu, teh Air putih, & teh manis
manis

B. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi 1 - 2 x / hari 1 x sehari
- Warna kuning khas kuning khas
- Konsistensi
Lembek Lembek
BAK
- Frekuensi 4 - 6 x /hari 5 – 8 x /hari
- Warna Kuning khas Kuning khas

C. Istirahat dan tidur

- Siang Klien mengatakan jarang Klien tidur ± 1 jam
tidur siang

- Malam Pkl. 20.00 – 05.30 wib Klien tidur sering terjaga

D. Pola Kebersihan
1. Mandi 3 x/ hari dengan Klien mengatakan sejak
menggunakan sabun. dirawat klien belum pernah
mandi,

2. Gosok gigi 2 x/ hari dengan klien belum pernah gosok

menggunakan pasta gigi gigi

3. Rambut Keramas 2 x/ seminggu belum pernah keramas

dengan menggunakan
shampo

4. Kuku Gunting kuku 2 minggu belum pernah gunting kuku

 sekali/ tergantung
panjangnya kuku.

E. Aktifitas sehari-hari Aktifitas klien aktif dibantu oleh keluarga

VI. Data Psikologis

A. Status Emosi

Saat dikaji klien wajah klien tampak tenang dan menerima

keadaan dirinya.

B. Konsep Diri

Klien mengatakan sangat bersyukur dengan apa yang Allah berikan

padanya walaupun dirinya mempunyai banyak kekurangan, tetapi klien

tetap ingin menjadi dirinya sendiri. Dia percaya semua manusia yang

diciptakan Allah tidak ada yang sempurna, pasti memiliki kelebihan

dan kekurangan.

C. Gaya Komunikasi

Komunikatif, terbuka dan klien bisa menjawab semua

pertanyaan dari perawat.

D. Pola Interaksi

Interaksi Klien dengan perawat cukup baik, dapat

mengungkapkan perasaannya serta dapat menjawab semua pertanyaan

dari perawat.

E. Pola Dalam Mengatasi Masalah

 Menurut keluarga, klien adalah sosok orang tua yang selalu

terbuka. Jika punya masalah selalu diceritakan ke anak-anaknya, dan

selalu berusaha untuk memecahkan masalah bersama-sama.

VII. Data Sosial

A. Pendidikan dan Pekerjaan

Klien seorang tulang punggung bagi keluarganya.

B. Hubungan Sosial

Interaksi klien dengan perawat cukup baik, dapat

mengungkapkan perasaannya, serta dapat memberi informasi tentang

keluhan-keluhannya dan dapat menjawab beberapa pertanyaan dari

perawat tanpa merasa canggung.

C. Faktor Sosiokultural

Keluarga klien mengatakan klien adalah orang yang rajin

sholat. Setiap maghrib dan isya klien sholat di masjid.

D. Gaya Hidup

Menurut keluarga, klien adalah orang tua yang ramah, apa

adanya, serta perhatian terhadap anak-anaknya

VIII. Data Spiritual

Menurut klien yang penting dalam hidup adalah kondisi sehat,

karen dengan sehatkita dapat melakukan apa saja dan beranggapan

bahwa sakitnya adalah satu cobaan dari Tuhan untuk dirinya dan
 keluarganya. klien mengatakan selama berada di RS dirinya belum

beribadah lagi seperti biasa.

IX. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum

1. Kesadaran

Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif : E4 M6 V5
Keterangan : E4 : Membuka mata spontan

M6 : Mengikuti perintah sederhana

V5 : Orientasi bicara baik/ penuh

2. Penampilan

Klien tampak lemah dan kotor, klien tirah baring, terpasang infus

RL 20 gtt/ menit di tangan kiri.

3. Tanda Vital (tgl. 5 Agustus 2012)

110
T : /80 MmHg.

P : 80 x/ mnt.

R : 20 x/ mnt.

S : 38,3 º C.

4. Status Gizi (tgl. 5 Agustus 2012)

BB : 50 Kg

TB : 165 cm

B. Kepala

Inspeksi : Rambut kotor dan kusut, warna hitam, tidak rontok

Palpasi : Tidak terdapat pinger print.
Respon : Klien mengeluh pusing
 C. Mata

Inspeksi : Tidak terdapat oedema pada pelpabre, tidak terdapat

ptosis/ lagopthalmus, mata simetris, pupil kiri dan

kanan sama besar (Isokor), sclera anikterik, tidak

terdapat black eye/ brill hematoma pada konjungtiva,

visus mata normal 6/6.

Palpasi : TIO sisi kanan dan kiri sama.

D. Telinga

Inspeksi : Pinna simetris, tidak terdapat cerumen pada canalis,

fungsi pendengaran baik terbukti klien mengatakan

mendengar suara jari tangan perawat yang di gesekan

dekat telinganya.

E. Hidung

Inspeksi : Septum hidung di tengah, tidak ada benda asing, ada

bekas darah yang sudah kering dalam lubang hidung,

tidak ada peradangan pada concha canalis, tidak ada

polip, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat

membedakan bau alcohol dan minyak angin, tidak ada

pernafasan cuping hidung

I. Mulut dan Faring

Inspeksi : Bibir kering, Gigi kotor, terdapat halitosis, ada karang

 gigi, tidak ada carries, lidah bersih, tidak ada odema

pada gusi atau perdarahan pada gusi, tidak ada

pembesaran tonsil (T1),

J. Leher

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada

leher.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan

paratiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada

peningkatan JVP.
K. Ketiak

Inspeksi : Terdapat rambut ketiak.

Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di daerah

ketiak.

L. Dada

a. Rongga Thorax

Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan dada normal dan

simetris,
Palpasi : Vocal fremitus sisi kanan dan kiri sama pada saat

klien mengucapkan “Tujuh puluh tujuh”.

M. Paru-paru

Inspeksi : Pernafasan 20 x/ menit.

Perkusi : Perkusi paru sonor.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara

tambahan seperti ronchi, rales, wheezing maupun

pleura friction rub.

N. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS ke – 5.
Palpasi : Tidak terdapat thrill.
Perkusi : Suara jantung pekak, tidak terdapat pembesaran

jantung.
Auskultasi : Bunyi jantung normal “Lub – Dug”, tidak

terdengan bunyi jantung III seperti murmur

maupun gallop.

O. Payudara

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran payudara, nipple

keluar.

P. Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar

Auskultasi : Bising usus 6 x/ menit.
Palpasi : Tidak ada apendiksitis, tidak terdapat pembesaran hati,

tidak terdapat pembesaran lien.

Perkusi : Perkusi abdomen tympani.

Q. Extremitas atas dan bawah

Inspeksi : Ukuran simetris, terpasang infuse RL pada

ekstremitas atas sinistra. pergerakan ekstremitas atas

dan bawah terlihat bebas.

Palpasi : Kekuatan otot :

5 5

5 5

R. Genitalia dan Rektum

Inspeksi : Genetalia klien tidak terpasang kateter

Palpasi : Tidak ada retensi pada blass

 Perkusi : Tidak terdapat nyeri ketuk pada ginjal

S. Kulit

Inspeksi : Kulit tampak kotor dan lengket, warna sawo matang.

Palpasi : Tugor kulit baik terbukti kulit cepat kembali ke bentuk

semula saat dicubit

X. Data penunjang (Tgl. 5 Agustus 2012)

 Pemeriksaan laboratorium

Haemoglobin : 14,0 rg/dl

Leukosit : 22.300/mm3

Widal : Th 1/320

Ureum : 16,3

SGOT : 8 PT : 32

Hematokrit : 42 %

GDS : 121/dl

Creatinin : 0, 83

XI. Pengobatan (Tgl. 5 Agustus 2012)

 Infus RL 20 gtt/ menit

 Cefotaxim 2 x 1 gr

 Ranitidint 2 x 1 Ampl

 Sanmaag 3 x 1 sendok teh

 Parasetamol 3 x 1 tab
 ANALISA DATA

Nama : Tn. S
Ruangan : Dalam Perawatan Lama
Kelas : III
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. Ds. salmonela Thyposa Resiko kurangnya
- Pasien mengatakan badan ↓ volume cairan
panas sore dan malam hari
saluran pencernaan
Do.
↓
T : 110/80 MmHg.
P : 80 x/ mnt. endotaksin
R : 20 x/ mnt. ↓
S : 38,3 º C
- Mulut kering Demam

↓
Resiko kurangnya volume cairan

2. Ds. Invasi bakteri kedalam usus Perubahan Nutrisi

- Klien mengatakan mual dan ↓ kurang dari
tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
Aliran darah sistemik
Do.
- Porsi makan 4-5 sendok
↓
- berat badan turun dari 55 kg Hati

turun menjadi 50 kg ↓
Hepatomegali

↓
nyeri perabaan

↓
mual / tidak nafsumakan
3. Ds. Invasi bakteri ke dalam usus Ansietas
- Klien mengatakan nyeri ↓
perutdan nyeri kepala
Tukak lambung
Do.
- Tampak meringis kesakitan ↓
- Klien selalu meng elus-elus
Peningkatan asam lambung
purutnya
- porsi makan 4-5 sendok
↓
Nyeri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

 Nama : Tn. S
Ruangan : Dalam Perawatan Lama
Kelas : III

Tanda Tanda
Tanggal Tanggal
NO Diagnosa Keperawatan tangan dan tangan dan
Ditemukan Terpecahkan
Nama Jelas Nama Jelas
1. Resiko kurangnya volume 05-08-2012 Jaya.S Jaya.S

cairan dan peningkatan suhu

tubuh
2. Perubahan nutrisi kurang 05-08-2012 Jaya.S Jaya.S

dari kebutuhan
3. Gangguan rasa nyaman nyeri 05-08-2012 Jaya.S Jaya.S

berhubungan dengan infeksi

pada usus halus

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
 Ruangan : Dalam Perawatan Lama
Kelas : III

Tanda
RENCANA KEPERAWATAN
Dx TANGGAL tangan dan
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL nama jelas
1 2 3 4 5
I 05-08-2012 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Memberikan Jaya.S
perawatan selama 3 x tanda Vital informasi tentang
24 jam diharapkan kondisi klien dan
volume cairan menentukan
terpenuhi dengan kebutuhan
kriteria : intervensi yang
- klien tidak tepat
mengatakan 2. Anjurkan klien 2. Dengan banyak
badanya panas lagi banyak minum minumdiharapkan
- Suhu tubuh normal terpenuhinya cairan
- Bibir dan turgor dalam tubuh
normal 3. Anjurkan 3. Dengan kompres
Kompres diharapkan dapat
menurunkan suhu
tubuh
4. Dengan kolaborasi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
dengan ahli gizi diharapkan
dalam memberikan terpenuhinnya diet
diet dan gizi pasien
5. Dengan
berkolaborasi
5. Kolaborasi dengan tim medis
dengan tim medis dalam pemberian
untuk pemberian obat anti piretik
obat diharapkan suhu
tubuh turun
II 05-08-2012 Setelah dilakukan a. Ciptakan 1. Dengan Jaya.S
tindakan perawatan lingkungan yang menciptakan
selama 3 x 24 jam nyaman hindari lingkungan yang
 diharapkan kebutuhan ruangan dari bau nyaman hindari
nutrisi terpenuhi bauan yang tidak ruangan dari bau
dengan kiteria : sedap bauan yang tidak
- Mual berkurang sedap diharapkan
- Nafsu makan nafsu makan
klien bertambah bertambah
b. Berikan makanan 2. Dengan memberikan
sesuai diet sedikit sedikit tapi sering
tapi sering diharapkan asupan
nutrisi terpenuhi
3. diharapkan dapat
c. Intake output harus memonitor
di monitor makanan yang
masuk dan keluar
4. Dengan mengikut
d. ikut sertakan sertakan keluarga
keluarga dalam diharapkan asupan
upaya pemulihan nutrisi klien dapat
kebutuhan nutrisi terpenuhi
III 05-08-2012 Setelah dilakukan 1. C 1. Dengan Jaya.S
tindakan perawatan iptakan lingkungan menciptakan
selama 1 x 24 jam rasa yang tenang dan lingkungan yang
nyaman klien trpenuhi nyaman tenang dan nyaman
dengan kriteria : diharapkan klien rasa
- Klien tidak nyeri nyeri berkurang
lagi 2. I 2. Dengan
- makan lebih kut sertakan mengikutsertakan
banyak keluarga dalam keluarga diharapkan
- Klien tampak tidak perawatan klien klien dapat
meringis lagi mengutarakan keluh
kesahnya
3. dengan
3. K berkolaborasi dengan
olaborasi dengan dokter diharapkan
dokter dalam nyeri hilang
pemberian obat
 analgetik

PELAKSANAAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
Ruangan : Dalam Perawatan Lama
Kelas : III

HARI/ TGL. DX. IMPLEMENTASI Tanda tangan

dan nama jelas
1 2 3 4
05-08-2012 I - Menganjurkan klien untuk minun sedikit Jaya.S
sedikit tapi sering (Pkl. 14.10 wib)
- Observasi tanda-tanda vital
Hasil :
T : 110/80 MmHg.
P : 80 x/ mnt.
R : 20 x/ mnt.
S : 37,5 º C.
(Pkl. 14.15 wib)

- Memberikan kompres
- Mempertahankan tetesan cairan infus
- Kolaborasi dalam pemberian obat
Parasetamol
(Pkl. 14.12 wib)
05-08-2012 II - Memonitor intake dan utput ( Pkl. 15.12 Jaya.S
wib)
- memberikan makanan sesuai diet
- Menginformasikan pada pasien bahwa
makan penting bagi kesembuhan
Hasil : Klien tampak mau makan ( kl. 14.12 wib)

05-08-2012 III - Memberikan kompres hangat Jaya.S

- Observasi tanda-tanda vital
Hasil :
T : 110/80 MmHg.
P : 80 x/ mnt.
R : 20 x/ mnt.
S : 37,5 º C.
- Memberikan informasi pada keluarga untuk
menemani klien
- Memberikan obat analgetik
 Tanda tangan
NO HARI/ TGL. DX. E VALUAS I
dan nama jelas
1 2 3 4 5
1. 05-08-2012 1 S. Jaya.S
Pkl. 14.05 wib - Klien mengatakan lebih baik
O.
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5 C
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
A.
- Masalah teratasi
P.
Lanjutkan intervensi
2. 05-08-2012 1I S. Jaya.S
Pkl. 14.05 wib - Klien mengatakan sudah tidak mual
O.
- porsi makan habis
A.
- Masalah teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

3. 05-08-2012 III S. Jaya.S

Pkl. 14.05 wib - Klien mengatakan hari ini saya merasa lebih baik
dan sehat
- klien mengatakan tidak nyeri lagi
O.
- porsi makan habis
- klien tampak tersenyum
A.
- Masalah teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.