LAPORAN PENDAHULUAN

a. Konsep Kebutuhan Tidur dan Istirahat Pada Pasien Katarak

1.1 Definisi
Tidur adalah keadaan gangguan kesadaran yang dapat bangun dikarakterisasikan
dengan minimnya aktivitas (Keperawatan Dasar, 2011:203). Sedangkan Istirahat
adalah relaksasi seluruh tubuh atau mungkin hanya melibatkan istirahat untuk
bagian tubuh tertentu (Keperawatan, Dasar, 2011:203). Istirahat adalah suatu
keadaan di mana kegiatan jasmaniah menurun yang berakibat badan menjadi
lebih segar (Tarwoto, 2006).

Kata ‘istirahat’ mempunyai arti yang sangat luas meliputi bersantai,

menyegarkan diri, diam menganggur setelah melakukan aktivitas, serta
melepaskan diri dari apapun yang membosankan, menyulitkan atau
menjengkelkan. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa istirahat merupakan
keadaan yang tenang, rileks, tanpa tekanan emosional dan bebas dari kecemasan
(Asmadi, 2008).

Istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang

berakibat badan menjadi lebih segar (Asmadi, 2008). Terdapat beberapa
karakteristik dari istirahat, Narrow (1967), yang dikutip oleh Potter dan Perry
(2005), mengemukakan enam karakteristik yang berhubungan dengan istirahat,
diantaranya:
a. Merasa segala sesuatu dapat diatasi dan di bawah kontrolnya.
b. Merasa diterima eksistensinya baik di tempat tinggal, kantor,atau
dimanapun.
c. Juga termasuk ide-idenya diterima oleh orang lain.
d. Bebas dari gangguan dan ketidaknyamanan.
e. Memiliki kepuasan terhadap aktivitas yang dilakukannya.
f. Mengetahui adanya bantuan sewaktu-waktu bila memerlukan.

1
 Apabila pasien tidak merasakan enam kriteria tersebut diatas, maka kebutuhan
istirahatnya masih belum terpenuhi sehingga diperlukan tindakan keperawatan
yang dapat meningkatkan terpenuhinya kebutuhan istirahat dan tidur, misalnya
mendengarkan secara hati hati tentang kekhawatiran personal pasien dan
mencoba meringankannya jika memungkinkan (Alimul, 2006). Tidur adalah
suatu keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang
merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-masing menyatakan
fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda (Tarwoto & Wartonah, 2006).

1.2 Fisiologi Sistem Penglihatan

a. Konjungtiva
Konjungtiva berfungsi melindungi kornea dari gesekan.
b. Sklera
Skelera berfungsi melindungi bola mata dari kerusakan mekanis dan
menjadi tempat melakatnya otot mata.
c. Otot-otot Otot-otot yang melekat pada mata :
- Muskulus orbikularis okuli otot lingkar mata, fungsinya untuk menutup
mata.
- Muskulus orbikularis okuli otot lingkar mata, fungsinya untuk menutup
mata.
- Muskulus rektus okuli inferior (otot disekitar mata), fungsinya untuk
menutup mata.
- Muskulus rektus okuli medial (otot disekitar mata), fungsinya
menggerakkan mata dalam (bola mata).
- Muskulus obliques okuli inferior, fungsinya menggerakkan bola mata ke
bawah dan kedalam.
- Muskulus obliques okuli superior, fungsinya memutar mata ke atas ke
bawah dan keluar.
d. Kornea
Kornea berfungsi menerima cahaya yang masuk ke bagian dalam mata dan
membelokkan berkas cahaya sedemikian rupa sehingga dapat difokuskan
(memungkinkan lewatnya cahaya dan merefraksi cahaya).

2
e. Koroid
Koroid berfungsi penyuplai retina (mengandung pembuluh darah) dan
melindungi refleksi cahaya dalam mata.
f. Badan Siliaris
Badan siliaris berfungsi menyokong lensa, mengandung otot yang
memungkinkan lensa berubah bentuk, dan mensekresikan aqueous humor
(humor berair).
g. Iris (Pupil)
Iris (pupil) berfungsi mengendalikan ukuran pupil, sedangkan pigmenya
mengurangi lewatnya cahaya.
h. Lensa
Lensa berfungsi memfokuskan pandangan dengan mengubah bentuk lensa.
i. Retina
Retina berfungsi untuk menerima cahaya, mengubahnya menjadi impuls
saraf dan menghantarkan impuls ke saraf optic (II). Pada bagian retina,
terdapat sel batang berjumlah sekitar 125 juta buah dalam setiap mata. Sel
batang, sangat peka terhadap intensitas cahaya rendah, tetapi tidak mampu
membedakan warna. Oleh karena itu, kita mampu melihat dimalam hari
tetapi yang terlihat hanya warna hitam dan putih saja. Bayangan yang
dihasilkan dari sel ini tidak tajam. Selain sel batang terdapat juga sel kerucut
(sel konus) berjumlah sekitar 5 juta pada bagian mata. Sel kerucut sangat
peka terhadap intensitas cahaya tinggi sehingga berperan untuk penglihatan
siang hari dan untuk membedakan warna.
j. Vitreous Humor (Humor Bening)
Vitreous humor(humor bening) berfungsi menyokong lensa dan menolong
dalam menjaga bentuk bola mata.
k. Aqueous Humor (Humor Berair)
Aqueous humor(humor berair) berfungsi menjaga bentuk kantong depan
bola mata.
l. Alis Mata (Supersilium)
Alis mata berfungsi mencegah masuknya air atau keringat dari dahi ke mata.
m. Bulu Mata
Bulu mata berfungsi untuk melindungi mata dari benda-benda asing.
3
 n. Kelopak Mata (Palpebra)
Kelopak mata berfungsi pelindung mata sewaktu-waktu kalau ada gangguan
pada mata(menutup dan membuka mata)

Katarak adalah penurunan progresif kejernihan lensa. Lensa menjadi keruh atau
berwarna putih abu-abu, dan ketajaman penglihatan berkurang. Katarak terjadi
apa bila protein pada lensa yang secara normal transparan terurai dan
mengalami koagulasi pada lensa (Corwin, 2000).

1.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perubahan Fungsi Penglihatan

Pembentukan katarak dipercepat oleh faktor lingkungan, seperti merokok atau
bahan beracun lainnya. Katarak bisa disebabkan oleh cedera mata penyakit
metabolik (misalnya diabetes) obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid).

Banyak penderita katarak yang hanya mengalami gangguan penglihatan yang

ringan dan tidak sadar bahwa mereka menderita katarak. Faktor yang
mempengaruhi terjadinya katarak adalah :
a) Kadar kalsium darah yang rendah
b) Diabetes
c) Pemakaian kortikosteroid jangka panjang

1.4 Macam-macam Gangguan yang Mungkin Terjadi Pada Sistem Istirahat

Dan Tidur
Gangguan tidur adalah kondisi yang jika tidak diobati, secara umum akan
menyebabkan gangguan tidur malam yang mengakibatkan munculnya salah satu
dari ketiga masalah berikut: insomnia adalah gerakan atau sensasi abnormal
dikala tidur atau ketika terjaga ditengah malam atau rasa mengantuk yang
berlebihan di siang hari (Naylor dan Aldrich, 1994, dalam Potter & Perry,
2005).
Klasifikasi gangguan tidur menurut Potter & Perry (2005), yaitu:
1.4.1 Insomnia
Insomnia adalah suatu keadaan ketidakmampuan mendapatkan tidur
yang adekuat, baik kualitas maupun kuantitas, dengan tidur yang hanya
4
 sebentar atau susah tidur. Insomnia ini terbagi menjadi dua jenis yaitu:
pertama initial insomnia yang merupakan ketidakmampuan untuk jatuh
tidur atau mengawali tidur, karena selalu terbangun pada malam hari dan
ketiga terminal insomnia merupakan ketidakmampuan untuk tidur
kembali setelah bangun tidur pada malam hari (Alimul, 2012).
1.4.2 Apnea Tidur
Apnea tidur adalah gangguan yang dicirikan dengan kurangnya aliran
udara melalui hidung dan mulut selama periode 10 detik atau lebih pada
saat tidur (Potter & Perry, 2005). Ada tiga jenis apnea tidur: apnea
sentral, obstruktif, dan campuran yang mempunyai komponen apnea
sentral dan obstruktif, dan campuran yang mempunyai komponen apnea
sentral dan obstruktif. Bentuk yang paling banyak terjadi, apnea tidur
obstruktif (obstructive sleep apnea/OSA), terjadi pada saat otot atau
struktur rongga mulut atau tenggorokan rileks pada saat tidur. Jalan
napas atas menjadi tersumbat sebagian atau seluruhnya, dan aliran udara
pada hidung berkurang (hipopnea) atau berhenti (apnea) selama 30 detik
(Guilleminault, 1994). The National Commission on Sleep Disorders
Research (1993), memperkirakan bahwa 18 juta orang di Amerika
Serikat memenuhi kriteria diagnostik untuk OSA. Klien yang
mengalami apnea tidur seringkali tidak memiliki tidur dalam yang
signifikan. Selain itu banyak juga terjadi keluhan mengantuk yang
berlebihan di siang hari, serangan tidur, keletihan, sakit kepala di pagi
hari, dan menurunnya gairah seksual.
1.4.3 Narkolepsi
Keadaan yang tidak dapat dikendalikan untuk tidur seperti seseorang
dapat tidur dalam keadaan berdiri, mengemudikan kendaraan, dan lain-
lain (Alimul, 2012).
1.4.4 Deprivasi Tidur
Deprivasi tidur adalah masalah yang dihadapi banyak klien sebagai
akibat insomnia. Penyebabnya dapat mencakup penyakit (misalnya,
demam, sulit bernapas, atau nyeri), stres emosional, obat-obatan,
gangguan lingkungan (misalnya asuhan keperawatan yang sering
dilakukan) dan keanekaragaman waktu tidur yang terkait dengan waktu
5
 kerja. Deprivasi tidur melibatkan penurunan kuantitas dan kualitas tidur
serta ketidak konsistenan waktu tidur. Apabila tidur mengalami
gangguan atau terputus-putus, dapat terjadi perubahan urutan siklus tidur
normal dan terjadi deprivasi tidur kumulatif.
1.4.5 Parasomnia
Parasomnia adalah kumpulan dari penyakit yang dapat mengganggu
pola tidur seperti somnambulisme (berjalan-jalan dalam tidur yang
banyak terjadi pada anak-anak dalam tahap III dan IV dari tidur REM
(Alimul, 2012).

2. Rencana Asuhan klien dengan gangguan kebutuhan tidur dan istirahat

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat
a. Riwayat penyakit : trauma mata, penggunaan obat kortikosteroid,
penyakit diabetes melitus, hipotiroid, uveitis, glaukoma.
b. Riwayat keluhan gangguan : stadium katarak.
c. Psikososial : kemampuan aktivitas, gangguan membaca, risiko jatuh,
berkendaraan.
2.1.2 Pengkajian umum
a. Usia
b. Gejala penyakit sistemik : diabetes melitus, hipotiroid.
2.1.3 Pengkajian khusus mata
a. Dengan pelebaran pupil, ditemukan gambaran kekeruhan lensa
(berkas putih) pada lensa.
b. Keluhan terdapat diplopia, pandangan berkabut.
c. Penurunan tajam penglihatan (miopia).
2.1.4 Riwayat keperawatan
 Pengkajian Umum
Mengkaji identitas pasien dan identitas penanggung jawab pasien
dengan format nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pekerjaan,
suku bangsa, alamat, pendidikan, diagnose medis, sumber biaya,
hubungan antara pasien dengan penanggung jawab.

6
 Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama : Perawat memfokuskan pada hal-hal yang
menyebabkan klien meminta bantuan pelayanan seperti :
1) Apa yang dirasakan klien
2) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara
tiba-tiba atau perlahan dan sejak kapan dirasakan
3) Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-
hari
4) Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat
mengganggu klien.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan
yang dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin
sudah berlangsung lama bila dihubungkan dengan usia dan
kemungkinan penyebabnya, namun karena tidak mengganggu
aktivitas klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
Riwayat keluhan gangguan : stadium katarak.
Psikososial : kemampuan aktivitas, gangguan membaca, risiko
jatuh, berkendaraan.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada
tidaknya hubungan dengan penyakit yang sedang dialami oleh
klien.Meliputi pengkajian apakah pasien mengalami alergi atau
penyakit keturunan.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Meliputi pengkajian apakah gangguan yang dirasakan pertama
kali atau sudah sering mengalami gangguan pola tidur.
Riwayat penyakit : trauma mata, penggunaan obat kortikosteroid,
penyakit diabetes melitus, hipotiroid, uveitis, glaukoma.
 Kebutuhan Biopsikososial Spiritual
a. Bernapas
b. Nutrisi
c. Eliminasi
7
 d. Aktivitas
e. Istirahat tidur
f. Berpakaian
g. Pengaturan suhu tubuh
h. Personal Hygiene
i. Rasa Aman Nyaman
j. Komunikasi
k. Spiritual
l. Rekreasi
m. Bekerja
n. Pengetahuan atau belajar

3 Data Pengkajian Fisik

 Keadaan Umum Pasien
Meliputi kesadaran, postur tubuh, kebersihan diri, turgor kulit, warna
kulit.
 Gejala Kardial
Meliputi suhu, tensi, nadi, dan napas.
 Keadaan fisik
Meliputi pengkajian dari head to toe meliputi kepala, mata, hidung,
mulut, telinga, leher, thoraks, abdomen, dan ekstermitas.
 Data fokus
 Pada dewasa
a. Data Mayor : Kesulitan untuk tertidur atau tetap tidur
b. Data Minor
1) Keletihan saat bangun atau letih sepanjang hari
2) Perubahan mood
3) Agitasi
4) Mengantuk sepanjang hari

 Pada anak
a. Gangguan pada anak sering kali dihubungkan dengan
ketakutan, enuresis, atau respons tidak konsisten dari orang
8
 tua terhadap permintaan anak untuk mengubah peraturan
dalam tidur seperti permintaan untuk tidur larut malam.
b. Keengganan untuk istirahat, keinginan untuk tidur bersama
orang tua.
c. Sering bangun saat malam hari.
Secara umum, teknik pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan
dalam memperoleh berbagai penyimpangan fungsi adalah :
Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi.

4 Data Pemeriksaan Penunjang

Meliputi data laboratorium dan cek laboratorium yang telah dilakukan
pasien baik selama perawatan ataupun baru masuk rumah sakit. Menurut
Remelda (2008) untuk mendiagnosis seseorang mengalami gangguan
atau tidak dapat dilakukan pemeriksaan melalui penilaian terhadap :
1. Pola tidur penderita
2. Pemakaian obat-obatan, alkohol atau obat terlarang
3. Tingkatan stres psikis
4. Riwayat medis
5. Aktivitas fisik

Tidur dapat diukur secara objektif dengan menggunakan alat yang

disebut polisomnografi. Alat ini dapat merekam elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), dan elektro-okulogram (EOG)
sekaligus. Dengan alat ini kita dapat mengkaji aktivitas klien selama
tidur. Aktivitas yang klien lakukan tanpa sadar tersebut bisa jadi
merupakan penyebab seringnya klien terjaga di malam hari. Klien dapat
memakai Actigraph pada pergelangan tangan untuk mengukur pola tidur
selama jangka waktu tertentu. Data Actigraphy memberika informasi
waktu tidur, efisiensi tidur, jumlah durasi waktu jaga, serta tingkat
aktivitas dan istirahat (Buysse, 2005).
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :
Diagnosa 1 : insomnia
2.2.1 Definisi
9
 Insomnia adalah gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang
menganggu fungsi
2.2.2 Batasan karakteristik
 Afek tampak berubah
 Tampak kurang energi
 Pasien melaporkan perubahan alam perasaan
 Pasien melaporkan penurunan status kesehatan
 Pasien melaporkan penurunan kualitas hidup
 Pasien melaporkan kesulitan untuk tidur
 Pasien melaporkan kesulitan untuk tetap tidur
 Pasien melaporkan ketidakpuasan dengan tidurnya (saat ini)
 Pasien melaporkan tidur yang tidak mengembalikan kesegaran tubuh
 Pasien melaporkan gangguan tidur yang memberi dampak pula pada
hari berikutnya
 Pasien melaporkan terbangun terlalu dini
2.2.3 Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Depresi
 Faktor lingkungan (misalnya suara bising lingkungan sekitar,
pencahayaan siang/malam hari, suhu/kelembapan lingkungan
sekitar, tatanan yang asing)
 Ketakutan
 Berduka
 Konsumsi agen stimulant
 Medikasi
 Konsumsi alkohol
 Ketidaknyamanan fisik (misalnya suhu tubuh, nyeri, nafas dangkal,
batuk, nausea, inkontenensia/urgensi)
 Stress (misalnya termenung sebelum tidur)
 Gangguan pola tidur normal (misalnya perjalanan, kerja, sif,
tanggung jawab sebagai orang tua, dibangunkan untuk kebutuhan
intervensi)
10
Diagnosa 2 : deprivasi tidur
2.2.4 Definisi
Periode waktu lama tanpa tidur (terputusnya kesadaran relative yang
periodik dan dialami secara terus menerus)
2.2.5 Batasan karakteristik
Subjektif
 Ansietas
 Mengantuk di siang hari
 Keletihan
 Halusinasi
 Peingkatan sensitivitas terhadap nyeri
 Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
Objektif
 Penurunan kemampuan fungsi
 Tremor pada tangan
 Lesu
 Nistagmus
 Gelisah
 Reaksi lambat
 Agitasi
 Apati
 Paranoia sementara
2.2.5 Faktor yang berhubungan
 Perubahan tahap tidur yang berhubungan dengan proses penuaan
 Demensia
 Narkolepsi
 Mimpi buruk
 Keletihan
 Praktik sebagai orang tua yang tidak mendukung tidur
 Stimulasi lingkungan yang terus menerus
 Ketidaknyaman fisik yang lama
 Ketidaknyaman psikologis yang lama
11
 Diagnosa 3 : Kesiapan untuk meningkatkan tidur
2.2.6 Definisi
Pola terputusnya kesadaran yang alami dan periodic yang member
istirahat adekuat, mencapai gaya hidup yang diinginkan, dan dapat
ditingkatkan
2.2.7 Batasan karakteristik
Subjektif
 Mengungkapkan perasan dapat istirahat setelah tidur
 Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan tidur
Objektif
 Jumlah tidur yang selaras dengan kebutuhanperkembangan
 Melakukan rutinitas tidur yang meningkatkan kebiasaan tidur
 Terkadang menggunakan obat untuk menginduksi tidur
2.2.8 Faktor yang berhubungan
 Ini merupakan diagnose sejahtera; tidak perlu memiliki etiologi

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1 : insomnia
2.3.1 Tujuan dan kretia hasil
Pasien memperlihatkan tidur, yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut (1-5 : gangguan ekstrim, berat, sedang, ringan, atau tidak ada
gangguan) :
Jumlah jam tidur (sedikitnya 5 jam per 24 jam untuk orang dewasa)
Pola,kualitas, dan rutinitas tidur
Perasaan segar setelah tidur
Terbangun di waktu yang sesuai

2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional

 Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi, stressor,
perubahan atau ancaman yang mengganggu pemenuhan tuntutan
dan peran hidup.
(Rasional : Mengurangi tekanan pada diri pasien)

12
  Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam,
ciptakan lingkungan yang nyamn dan meminimalkan gangguan
(Rasional : Kenyamanan membuat pasien relaksasi dan membantu
pasien santai dan cepat tidur)
 Anjurkan untuk tidak menggunakan pil tidur yang dijual bebas
(Rasional : Menghindari ketergantungan pada obat tidur)

Diagnosa 2 : Deprivasi Tidur

2.3.4 Tujuan dan kretia hasil
Menunjukkan tidur, yang dibukitikan oleh indikator berikut
(sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak
mengalami gangguan)
Perasaan segar seteha tidur
Pola kualitas tidur
Rutinitas tidur
Jumlah waktu tidur yang terobservasi
Terjaga pada waktu yang tepat

2.3.5 Intervensi keperawatan dan rasional

 Kaji adanya gejala Devriasi tidur seperti konfusi akut,
agitas,ansietas, gangguan perceptual, reaksi lambat, iritabilitas
(Rasional : Mencegah gejala devriasi yang lebih lanjut)
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktor yang mengganggu tidur
(Rasional : Menghilangkan pencetus deprivasi tidur)
 Memfasilitasi siklus tidur-bangun yang teratur.
(Rasional : Agar pasien mampu membangun pola tidur yang sesuai)

Diagnosa 3 : Kesiapan untuk meningkatkan tidur

2.3.6 Tujuan dan kretia hasil
Menunjukkan tidur, yang dibukitikan oleh indikator berikut
(sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak
mengalami gangguan)
Perasaan segar seteha tidur
13
 Pola kualitas tidur
Rutinitas tidur
Jumlah waktu tidur yang terobservasi
Terjaga pada waktu yang tepat

2.3.7 Intervensi keperawatan dan rasional

 Pantau pola tidur pasien
(Rasional : Pola tidur yang teratur mrnggambarkan kbutuhan tidur
terpenuhi)
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktor- faktor yang dapat
menimbulkan gangguan pola tidur
(Rasional : Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor pencetus
yang menyebabkan gangguan pola tidur)
 Diskusikan bersama dokter tentang pentingnya merivisi program
obat jika program obat tersebut mengganggu pola tidur
(Rasional : Beberapa obat memiliki efeksamping yang
memnyebabkan tidak teraturnya pola tidur )

14
 DAFTAR PUSTAKA

Amin. H.N. & Hardhi K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc, Ed. Revisi Jilid.2. Yogyakarta :
Mediaction Jogya.

Alimul hidayat, A. Aziz. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia aplikasi

konsep dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Alimul & Uliyah. (2012). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya: Health
Books.
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

NANDA International. 2012.Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014.Jakarta: EGC

Potter, Patricia A. & Anne Griffin. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta : EGC.

Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan

Wilkinson, J.M. Ahern, N.R., 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. EGC
: Jakarta

Banjarmasin, November 2016

Presptor Akademik (CT), Preseptor Klinik (CI),

( __________________ ) ( __________________ )

15