Anda di halaman 1dari 27

PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Pendaftaran Puskesmas Rawat Inap Jangga Baru

Auditor : 1. dr Laysa Kasminata 2. Benny Saputra

Waktu pelaksanaan : 01 Juni 2018

N Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
o
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah tersedia prosedur pendaftaran
7.1.1

2 7.1.2 Apakah tersedia bagan alur pendaftaran

3 7.1.1.3 Apakah Petugas melaksanakan pendaftaran


sesuai prosedur

4 7.1.1.7 Apakah petugas melaksanakan identifikasi


pasien di pendaftaran sesuai prosedur

5 7.1.2.1 Apakah tersedia informasi di pendaftaran

6 7.1.2.2 Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran


sesuai yang dibutuhkan
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

7 7.1.2.3 Apakah tersedia prosedur penyampaian informasi


di pendaftaran

8 7.1.2.5 Apakah tersedia informasi ttg fasilitas rujukan dan


MOU dg RSUD Hamba dan Mitra Medika Bulian

9 7.1.3.4 Apakah Petugas pendaftaran sesuai dengan


kompetensi yang dipersyaratkan

10 7.1.4.2 Apakah tersedia prosedur alur pelayanan pasien

11 7.1.5.3 Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau


keluhan pelanggan

12 8.4.1.1 Apakah tersedia standarisasi kode klasifikasi


diagnosis dan terminologi yang digunakan

13 8.4.1.2 Apakah tersedia standarisasi kode klasifikasi


diagnosis minimal 10 penyakit besar di puskesmas

14 8.4.3.1 Apakah puskesmas mempunyai RM bagi setiap


pasien dg metoda identifikasi yang baku
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

15 8.4.3.3 Apakah tersedia prosedur penyimpanan RM

16

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Poli umum Puskesmas Rawat Inap Jangga Baru

Auditor : 1. dr. Laysa kasminata 2. 3.


PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

Waktu pelaksanaan : 01 Juli 2018

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah tersedia prosedur pengkajian awal Ada Analisis penyebab
7.2.1.1 klinis

2 7.2.1.2 Apakah tersedia persyaratan kompetensi, pola Ada


ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

3 7.2.1.3 Apakah petugas melaksanakan pelayanan klinis Ada


sesuai prosedur pelayanan medis dan asuhan
keperawatan

4 7.1.2.4 Apakah petugas pelayanan klinis melakukan Ada \


pengulangan2 yang tidak perlu

5 7.2.2.2 Apakah tersedia RM yang meliputi informasi


untuk kajian medis, keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain.
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

6 7.2.2.3 Apakah tercatat koordinasi dan komunikasi


pelayanan klinis didalam RM

7 7.3.1.1 Apakah tersedia kelengkapan tanda tangan/


paraf praktisi klinis yang melakukan pada RM

8 7.3.1.2 Apakah tersedia bukti rekam medis pada kasus


yang ditangani antar profesi

9 7.3.1.3 Apakah tersedia prosedur pendelegasian


wewenang klinis

10 7.4.3.2 Apakah sudah terdokumentasi SOAP didalam


RM dari berbagai disiplin praktisi klinis SOAP

11 7.4.3.3 Apakah sudah terdokumentasi pelaksanaan


asuhan sesuai berbagai disiplin praktisi klinis
dalam RM
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

12 7.4.3.4 Apakah tersedia bukti identifikasi risiko pada


saat kajian pasien, dan tercatat didalam RM

13 7.4.3.5 Apakah tersedia bukti catatan risiko


pengobatan dalam RM

14 7.4.3.6 Apakah sudah terdokumntasi rencana layanan


terpadu dalam RM

15 7.4.3.7 Apakah sudah terlaksana penyuluhan terhadap


pasien sewaktu berobat

16 7.4.4.1 Apakah sudah ada prosedur informed consent


dan bukti pelaksanaan dan form informed
consent pada RM

17 7.5.2.1 Apakah tersedia SOP rujukan, dan bukti


catatan rujukan didalam RM
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

18 7.5.3.1 Apakah tersedia resume klinis pada RM pasien


yang dirujuk

19 7.6.1.1 Apakah tersedia prosedur pelayanan klinis

20 7.6.1.3 Apakah terdapat kesesuaian pelaksanaan


layanan dengan panduan

21 7.6.1.5 Apakah sudah ada pendokumentasian rencana


dan pelaksanaan layanan klinis dalam RM

22 7.6.1.6 Apakah sudah ada pendokumentasian


perubahan rencana dan pelaksanaan layanan
sesuai perkembangan pasien dalam RM

23 8.2.6.1 Apakah tersedia bukti penyediaan obat


emergensi di Poli umum beserta prosedur nya
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

24 8.4.1.1 Apakah tersedia kebijakan standarisasi kode


klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis di puskesmas

25 8.4.1.2 Apakah tersedia 10 penyakit terbesar


berdasarkan standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi beserta dokumen
eksternal nya
26 8.4.4.1 Apakah isi RM mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan

27
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Poli Gigi Puskesmas Rawat Inap Jangga Baru

Auditor : 1. 2. 3.

Waktu pelaksanaan : 01 April 2018

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah terdokumentasi proses kajian sebelum
7.7.2.1 melakukan tindakan pembedahan ( pencabutan
Gigi / insisi ) dalam RM
2 7.7.2.2 Apakah tersedia prosedur tindakan
pembedahan (pencabutan Gigi / insisi )
3 7.7.2.3 Apakah petugas melaksanakan penjelasan pada
pasien sebelum melakukan pembedahan
(pencabutan Gigi / insisi )
4 7.7.2.4 Apakah tersedia prosedur informed consent
dan pelaksanaan informed consent
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

5 7.7.2.6 Apakah petugas melakukan pencatatan laporan


pembedahan ( pencabutan Gigi/insisi ) ,
anestesi dalam RM

6 7.7.2.7 Apakah terdokumentasi monitoring status


fisiologis pasien pada saat dan sesudah
pembedahan( pencabutan Gigi/insisi ) dan
anestesi
7 8.2.6.1 Apakah tersedia prosedur penyediaan obat-obat
emergensi dan bukti pelaksanaan penyediaan
obat di Poli Gigi
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan IGD Puskesmas Rawat Inap Jangga Baru

Auditor : 1. Dr 2. 3.

Waktu pelaksanaan : 01 April 2018

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah tersedia prosedur kajian awal klinis
7.2.1 ( screening ) di IGD
2 7. 2.2 Apakah tersedia persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan yang memberikan layanan klinis
3 7.2.3 Apakah tersedia prosedur pelayanan medis dan
asuhan keperawatan di IGD
4 7.2.4 Apakah petugas pelayanan klinis melakukan
pengulangan2 yang tidak perlu dan tercatat
pada RM

5 7.2.2.2 Apakah tersedia RM yang meliputi informasi


untuk kajian medis, keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain.
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

6 7.2.2.3 Apakah tersedia prosedur koordinasi dan


komunikasi ttg informasi kajian kepada
petugas / unit terkait

7 7.2.3.1 Apakah tersedia prosedur TRIASE dan


melaksanakannya pada pelayanan gawat
darurat

8 7.2.3.2 Apakah tersedia sertifikat kompetensi petugas


yang melayani di gawat darurat

9 7.2.3.3 Apakah pelayanan prioritas dilakukan sesuai


TRIASE

10 7.2.3.4 Apakah tersedia prosedur rujukan pasien


emergensi ( memuat proses stabilisasi yang
ditulis pd RM, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)

11 7.3.1.3 Apakah tersedia prosedur pendelegasian


wewenang klinis, dan bagi petugas yg diberi
delegasi wewenang sesuai dg persyaratan
pelatihan yg diikuti serta kelengkapan sertifikat
dan Kerangka acuan pelatihannya
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

12 7.3.2.1 Apakah tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai utk melakukan
pengkajian awal pasien

13 7.3.2.2 Apakah tersedia prosedur pemeliharaan


peralatan dan prosedur sterilisai alat serta
jadwal sterilisasi alat

14 7.3.2.3 Apakah tersedia bukti pengecekan peralatan yang


telah di sterilisasi dan bukti monitoring penggunaan
peralatan disposible

15 7.4.1.1 Apakah sudah terlaksana pelayanan terpadu


secara Tim

16 7.4.2.2 Apakah sudah terdokumentasi bukti SOAP dari


berbagai disiplin praktisi klinis terkait dalam RM

17 7.4.3.5 Apakah tersedia bukti identifikasi risiko pada saat


kajian pasien didalam RM
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

18 7.4.4.4 Apakah tersedia dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada RM

19 7.5.1.1 Apakah tersedia prosedur rujukan dan resume klinis


pada RM pasien yang di rujuk

20 7.5.1.2 Apakah sudah terlaksana prosedur persiapan pasien


rujukan

21 7.5.3.2 Apakah tersedia perjanjian kerjasama dengan RS


rujukan

22 7.5.4.1 Apakah tersedia form monitoring pasien selama


proses rujukan yang dimasukkan dalam RM pasien

23 7.6.1.1 Apakah tersedia prosedur panduan pelayanan klinis


beserta referensi nya
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

24 7.6.1.5 Apakah sudah terdokumentasi rencana dan


palaksanaan layanan klinis dalam RM

25 7.6.2.1 Apakah tersedia daftar kasus-kasus gawat darurat


/berisiko tinggi yang biasa ditangani

26 7.6.2.2 Apakah tersedia prosedur penanganan pasien gawat


darurat

27 7.6.2.5 Apakah tersedia prosedur kewaspadaan universal

28 7.6.3.1 Apakah tersedia prosedur penggunaan dan


pemberian obat dan / atau cairan intravena

29 7.6.7.1 Apakah sudah terlaksana pengisisan form informasi


dan form penolakan jika pasien menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

30 7.7.1.3 Apakah tersedia prosedur pemberian anestesi lokal


beserta proses monitoringnya( chek list/form
monitoring )

31 7.10.1.1 Apakah tersedia prosedur pemulangan pasien dan


tindak lanjut pasien

32 7.10.1.5 Apakah tersedia bukti penyampaian informasi ttg


alternatif pelayanan pada pasien yg semestinya
dirujuk, tetapi tidak mungkin dirujuk

33 7.10.2.2 Apakah tersedia bukti bahwa pasien paham ttg


informasi yg diberikan (berupa paraf atau form
informasi yg disampaikan )

34 8.2.4.2 Apakah tersedia bukti catatan efek samping


obat dalam RM

35 8.2.6.1 Apakah tersedia bukti penyediaan obat


emergensi di IGD
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

36 8.5.6.1 Apakah tersedia prosedur sterilisasi dan bukti


pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis
digunakan

39 8.5.6.3 Apakah tersedia bukti pelaksanaan


pemanatauan pemeliharaan, kebersihan, dan
sterilisasi alat secara berkala

40

41

INSTRUMEN AUDIT
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

Nama unit yang diaudit : Unit Instalasi Gizi Puskesmas Rawat Inap Jangga Baru

Auditor : 1. Dr 2. 3.

Waktu pelaksanaan : 01 July 2018

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah tersedia prosedur pemberian edukasi bila
Pukesmas keluarga menyediakan makanan
7.9.1.5
2 7.9.2.1 Apakah tersedia prosedur cara penyimpanan
makanan untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan makanan

3 7.9.3.1 Apakah tersedia prosedur asuhan Gizi

4 7.9.2.3 Apakah Tersedia Jadual Pelaksanaan Distribusi


Makanan, Dan Catatan Pelaksanaan Kegiatan
Distribusi Makanan pada pasien rawat inap

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit Laboratorium Puskesmas Rawat Inap Jangga Baru
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

Auditor : 1. Dr 2. 3.

Waktu pelaksanaan : 01 July 2018

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah tersedia kebijakan ttg jenis-jenis
puskesmas pemeriksaan di laboratorium
8.1.1.1
2 8.1.1.2 Apakah tersedia pola ketenagaan persyaratan
kompetensi dan profil petugas serta ketentuan jam
buka pelayanan di laboratorium

3 8.1.2.1 Apakah tersedia prosedur permintaan pemeriksaan,


penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen.

4 8.1.2.2 Apakah tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

5 8.1.2.3 Apakah tersedia hasil monitoring kepatuhan thd


prosedur pelayanan laboratorium, dan tindak lanjut

6 8.1.2.4 Apakah tersedia hasil evaluasi dan tindak lanjut


pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil
laboratorium
7 8.1.2.6 Apakah tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi

8 8.1.2.7 Apakah tersedia prosedur kesehatan dan


PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

keselamatan kerja bagi petugas

9 8.1.2.8 Apakah tersedia bukti monitoring penggunaan APD


dan tindak lanjutnya

10 8.1.2.8 Apakah tersedia prosedur pengelolaan limbah dan


reagen

11 8.1.3.3 Apakah tersedia form hasil pemeriksaan


laboratorium ( dg nilai normal )

12 8.1.4.3 Apakah tersedia prosedur pelaporan hasil


pemeriksaan lab yg kritis, yg memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan

13 8.1.5.3 Apakah tersedia bukti peletakan reagen sesuai dg


prosedur serta check list monitoring dan evaluasi
ketresediaannya

14 8.1.5.5 Apakah tersedia kelengkapan pelabelan reagensia


sesuai prosedur

15 8.1.7.1 Apakah tersedia prosedur pengendalian mutu


lab(prosedur PMI,PME,dan PDCA ) dan bukti
pelaksanaannya

16 8.1.7.2 Apakah tersedia bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi


PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

atau validasi

17 8.1.7.6 Apakah tersedia bukti pelaksanaan rujukan


laboratorium

18 8.1.8.1 Apakah tersedia Kerangka acuan /rencana program


keselamatan /keamanan lab dan bukti pelaksanaan
program

19 8.1.8.3 Apakah petugas lab sudah melaporkan kegiatan


pelaksanaan program keselamatan kpd pengelola
program keselamatan di PKM sekurang-kurang nya
1th sekali dan bila terjadi insiden keselamatan serta
bukti laporannya.

20 8.1.8.5 Apakah tersedia bukti pelaksanaan manajemen


risiko di lab ( bukti pelaksanaan FMEA)

21 8.7.1.1 Apakah tersedia pola ketenagaan dan persyaratan


kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

22 8.7.1.3 Apakah tersedia bukti pelaksanaan kredensial,


bukti-bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit Instalasi farmasi Puskesmas Rawat Inap Jangga Baru

Auditor : 1. Dr 2. 3.

Waktu pelaksanaan : 01 July 2018

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah tersedia prosedur penilaian dan
puskesmas pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

8.2.1.1
2 8.2.1.3 Apakah tersedia SK penanggung jawab pelayanan
obat

3 8.2.1.5 Apakah tersedia pelayanan obatan selama tujuh hari


dalam seminggu 24 jam termasuk UGD

4 8.2.1.6 Apakah tersedia daftar formularium obat PKM

5 8.2.1.7 Apakah tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak


lanjut ketersediaan obat thd formularium

6 8.2.1.8 Apakah tersedia bukti hasil evaluasi dan tindak


lanjut kesesuaian peresepan dg formularium

7 8.2.2.5 Apakah sudah terlaksananya prosedur utk menjaga


tdk terjadinya pemberian obat kadaluwarsa kpd
pasien ( penataan obat dg system FIFO dan FEFO )/
adanya kartu stok/kendali

8 8.2.2.6 Apakah ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh


Dinas kesehatan kab/kota
9 8.2.2.7 Apakah tersedia prosedur peresepan psikotropika
dan narkotika

10 8.2.2.8 Apakah ada prosedur penggunaan obat yg dibawa


PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

sendiri oleh pasien/keluarga

11 8.2.3.1 Apakah pelaksanaan penyimpanan obat sudah


sesuai dg prosedur

12 8.2.3.3 Apakah tersedia prosedur pelabelan obat

13 8.2.3.4 Apakah tersedia prosedur pemberian informasi


penggunaan obat dan efek samping obat atau efek
yg tidak diharapkan, termasuk penjelasan
penyimpanan obat dirumah

14 8.2.3.8 Apakah tersedia bukti penanganan obat


kadaluwarsa ( inventarisai dan pemusnahan,atau
pengembalian ke gudang farmasi )

15 8.2.4.3 apakah tersedia prosedur untuk mencatat,


memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping obat dan KTD, termasuk kesalahan
npemberian obat

16 8.2.5.2 Apakah sudah terlaksana pelaporan kesalahan


pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang
ditentukan

17 8.2.5.4 Apakah tersedia laporan dan bukti perbaikan


pengelolaan pelayanan obat jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

18 8.2.6.3 Apakah sudah terlaksana monitoring dan tindak


lanjut penyediaan obat emergensi di setiap unit
pelayanan klinis puskesmas KKI

19 8.7.1.1 Apakah tersedia pola ketenagaan dan persyaratan


kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

20 8.7.1.3 Apakah tersedia bukti pelaksanaan kredensial,


bukti-bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Kesehatan lingkungan Puskesmas Rawat Inap Jangga Baru

Auditor : 1. 2. 3.

Waktu pelaksanaan : 01 July 2018

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah tersedia prosedur pemantauan lingkungan
Pukesmas fisik Puskesmas dan bukti pelaksanaan pemant
8.5.1.1 Uan/ jadwal pelaksanaan

2 8.5.1.2 Apakah tersedia prosedur pemeliharaan dan


pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com

sistem lain, bukti pemanatauan dan tindak lanjut

3 8.5.1.3 Apakah tersedia prosedur jika terjadi kebakaran


serta bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi
kebakaran, dan ketersediaan APAR di puskesmas

4 8.5.1.4 Apakah tersedia prosedur pemanatauan,


pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan di
puskesmas

5 8.5.1.6 Apakah tersedia dokumen pelaksanaan ,


pemanatauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat di
Puskesmas
6 8.5.2.1 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
inventasrisasi, pengelolaan, penyimpanan bahan
berbahaya serta bukti pemantauan dan tindak lanjut

7 8.5.2.2 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan limbah berbahaya, serta bukti
pemantauan dan tindak lanjut

8 8.5.3.1 Apakah tersedia penyusunan program keamanan


lingkungan fisik Puskesmas serta bukti pelaksanaan
program
9

10
PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JANGGA BARU
Alamat :Jalan Poros Desa Jangga Baru ( 36656 )
Email: JBpuskesmas@gmail.com