Anda di halaman 1dari 12

Format Penilaian Komunikasi SP 1 NAPZA

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Kemampuan
Fase Pra Interaksi
1 Data sesuai dengan diagnosa keperawatan
2 Data Objektif dan Subjektif tepat dan benar
3 Pernyataan Diagnosa Keperawatan Benar
4 Strategi Pelaksanaan lengkap, tepat dan benar
Fase Orientasi
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi/validasi
3 Melakukan kontrak waktu, topik, dan tempat
4 Menyampaikan tujuan interaksi
Fase Kerja
1 Membina hubungan saling percaya
2 Mendiskusikan jenis zat, waktu dan dosis
3 Mendiskusikan tanda dan gejala intoksikasi zat
4 Mendiskusikan penyebab penggunaan zat lain
5 Mendiskusikan dampak NAPZA bagi kesehatan, pertemanan/keluarga dan
pekerjaan
6 Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
7 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: mengulang
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: klarifikasi
8 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: pujian
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik lainnya
9 Mendemostrasikan sikap komunikasi terapeutik
10 Fase Terminasi
11 Melakukan Evaluasi Subjektif
12 Melakukan evaluasi Objektif
13 Menyampaikan rencana tindak lanjut
14 Menyampaikan kontrak yang akan datang
Jumlah
Nilai total =
81

Ket
0 : tidak ada 2: Baik
1 : Kurang 3: Memuaskan
NAPZA Format Penilaian Komunikasi SP 1 GSP: Halusinasi ....

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nilai No

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1
2
3
4

Ket
0 : tidak ada 2: Baik
Ciputat, 2017 1 : Ada, kurang baik
(…………………………..)
Format Penilaian Komunikasi SP 1 GSP: Halusinasi ....

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kemampuan Nilai
Fase Pra Interaksi
Data sesuai dengan diagnosa keperawatan
Data Objektif dan Subjektif tepat dan benar
Pernyataan Diagnosa Keperawatan Benar
Strategi Pelaksanaan lengkap, tepat dan benar
Fase Orientasi
Mengucapkan salam terapeutik
Melakukan evaluasi/validasi
Melakukan kontrak waktu, topik, dan tempat
Menyampaikan tujuan interaksi
Fase Kerja
Membina hubungan saling percaya
Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi
Menganjurkan pasien memasukkan cara 1 dalam jadwal kegiatan
Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: mengulang
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: klarifikasi
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: pujian
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik lainnya
Mendemostrasikan sikap komunikasi terapeutik
Fase Terminasi
Melakukan Evaluasi Subjektif
Melakukan evaluasi Objektif
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Menyampaikan kontrak yang akan datang
Jumlah

Nilai total = (…………) : 54 X 100% =


Ciputat, 201..
0 : tidak ada 2: Baik
1 : Ada, kurang baik
(…………………………..)
Format Penilaian Komunikasi SP 1 Risiko Perilaku Kekerasan

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Kemampuan
Fase Pra Interaksi
1 Data sesuai dengan diagnosa keperawatan
2 Data Objektif dan Subjektif tepat dan benar
3 Pernyataan Diagnosa Keperawatan Benar
4 Strategi Pelaksanaan lengkap, tepat dan benar
Fase Orientasi
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi/validasi
3 Melakukan kontrak waktu, topik, dan tempat
4 Menyampaikan tujuan interaksi
Fase Kerja
1 Mengindetifikasi penyebab PK
2 Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3 Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4 Mengidentifikasi akibat PK
5 Menyebutkan cara mengontrol PK
6 Membantu pasien mempraktekan latihan cara mengontrol fisik
7 Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan harian
8 Menganjurkan pasien memasukkan cara 1 dalam jadwal kegiatan
9 Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
10 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: mengulang
11 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: klarifikasi
12 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: pujian
13 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik lainnya
14 Mendemostrasikan sikap komunikasi terapeutik
Fase Terminasi
1 Melakukan Evaluasi Subjektif
2 Melakukan evaluasi Objektif
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut
4 Menyampaikan kontrak yang akan datang
Jumlah

Nilai total = (………) : 52 X 100% =


Ket
0 : tidak ada 2: Baik
1 : Ada, kurang baik
laku Kekerasan Format Penilaian Komunikasi SP 1 Isolasi So

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nilai No

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

1
2
3
4

Ket
0 : tidak ada 2: Baik
Ciputat, 201.. 1 : Ada, kurang baik

(…………………………..)
Format Penilaian Komunikasi SP 1 Isolasi Sosial

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kemampuan Nilai
Fase Pra Interaksi
Data sesuai dengan diagnosa keperawatan
Data Objektif dan Subjektif tepat dan benar
Pernyataan Diagnosa Keperawatan Benar
Strategi Pelaksanaan lengkap, tepat dan benar
Fase Orientasi
Mengucapkan salam terapeutik
Melakukan evaluasi/validasi
Melakukan kontrak waktu, topik, dan tempat
Menyampaikan tujuan interaksi
Fase Kerja
Mengidentifikasi penyebab isolasi social pasien
Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain
Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
Menganjurkan pasien berkenalan dengan satu orang
Menganjurkan pasien memasukkan cara 1 dalam jadwal kegiatan
Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: mengulang
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: klarifikasi
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: pujian
Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik lainnya
Mendemostrasikan sikap komunikasi terapeutik
Fase Terminasi
Melakukan Evaluasi Subjektif
Melakukan evaluasi Objektif
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Menyampaikan kontrak yang akan datang
Jumlah

Nilai total = (………..) : 48 X 100%


Ciputat, 201..
0 : tidak ada 2: Baik
1 : Ada, kurang baik
(…………………………..)
Format Penilaian Komunikasi SP 1 Gangguan Proses Fikir: Waham ....

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Kemampuan
Fase Pra Interaksi
1 Data sesuai dengan diagnosa keperawatan
2 Data Objektif dan Subjektif tepat dan benar
3 Pernyataan Diagnosa Keperawatan Benar
4 Strategi Pelaksanaan lengkap, tepat dan benar
Fase Orientasi
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi/validasi
3 Melakukan kontrak waktu, topik, dan tempat
4 Menyampaikan tujuan interaksi
Fase Kerja
1 Membantu orientasi realita
2 Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3 Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan harian
5 Menganjurkan pasien memasukkan cara 1 dalam jadwal kegiatan
6 Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
7 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: mengulang
8 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: klarifikasi
9 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: pujian
10 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik lainnya
11 Mendemostrasikan sikap komunikasi terapeutik
Fase Terminasi
1 Melakukan Evaluasi Subjektif
2 Melakukan evaluasi Objektif
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut
4 Menyampaikan kontrak yang akan datang
Jumlah

Nilai total = (…………) : 50 X 100% =


Ket
201.. 0 : tidak ada 2: Baik
1 : Ada, kurang baik

………………..)
ses Fikir: Waham ....

Nilai

Ciputat, 201..

(…………………………..)
Format Penilaian Komunikasi SP 1 Harga Diri Rendah Kronik

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Kemampuan Nilai
Fase Pra Interaksi
1 Data sesuai dengan diagnosa keperawatan
2 Data Objektif dan Subjektif tepat dan benar
3 Pernyataan Diagnosa Keperawatan Benar
4 Strategi Pelaksanaan lengkap, tepat dan benar
Fase Orientasi
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi/validasi
3 Melakukan kontrak waktu, topik, dan tempat
4 Menyampaikan tujuan interaksi
Fase Kerja
1 Membina hubungan saling percaya
2 Mengkaji harga diri rendah
3 Mendiskusikan kemampuan/ketrampilan positif yang dimiliki
4 Menilai kemampuan/ketrampilan positif yang masih mungkin
dilakukan di RS
5 Mendiskusikan pandangan orang lain terhadap kemampuan/
ketrampilan positif yang dimiliki
6 Memilih kemampuan/ketrampilan positif yang dilakukan pertama kali
7 Melatih kemampuan/ketrampilan positif (pertama)
8 Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
9 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: mengulang
10 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: klarifikasi
11 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik: pujian
12 Mendemonstrasikan teknik komunikasi terapeutik lainnya
13 Mendemostrasikan sikap komunikasi terapeutik
Fase Terminasi
1 Melakukan Evaluasi Subjektif
2 Melakukan evaluasi Objektif
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut
4 Menyampaikan kontrak yang akan datang
Jumlah
Nilai total = (………..) : 75 X 100% =
Ket Ciputat, 2017
0 : tidak ada 2: Baik
1 : Kurang 3: Memuaskan
(…………………………..)