STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :1329721 Pekerjaan :-

Nama : Ny. IR Agama : Islam

Umur : 62 Tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Tulangan

Tgl. Pemeriksaan : 21 Juli 2018

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 KeluhanUtama
Bercak kemerahan pada wajah .
 RiwayatPenyakitSekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD SIDOARJO dengan
keluhan bercak merah bersisik dan gatal di wajah sebelah kanan sampai bawah
hidung. Awalnya bercak timbul setelah makan ayam. Rasa gatal timbul terus
menerus setelah makan ayam. Pasien merasa enak bila di garuk. Timbul agak
benjol setelah di garuk, setelah rasa gatal hilang sementara tetapi timbulah rasa
agak panas. Keluhan di rasakan sejak ±1 minggu yang lalu. Riwayat sering di oles
minyak tawon. Tidak ada riwayat atopi.

 Riwayat Penyakit Dahulu

DM Nikmatu Aslichatin - 16710394

 Penyakit Jantung (+), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Tidak pernah menderita
penyakit seperti ini sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama.
 Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sebelum nya belum pernah diobati.
 Riwayat Alergi
Tidak ditemukan riwayat alergi sebelumnya.

PemeriksaanFisik

 Status Generalis
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tensi : 135/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala dan Leher

 Rambut : Tidak ditemukan kelainan

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-), Lesi (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga: Lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepardan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

DM Nikmatu Aslichatin - 16710394

  Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

 Status Dermatologi

Regio facialis Dextra :Tampak urtika berbentuk makula eritema batas tidak jelas
dengan dasar eritema hipopigmentasi

 Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

RINGKASAN

Anamnesa

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD SIDOARJO dengan keluhan
bercak kemerahan di wajah bagian kanan terasa gatal (+), nyeri (-), edem(+), Luka(-),
bercak awalnya keluar setelah makan ayam. Rasa gatal timbul terus menerus setelah
makan ayam. Pasien merasa enak bila di garuk. Keluhan timbul sejak ±1 bulan yang lalu.
Riwayat di oles minyak tawon.

Pemeriksaan fisik

DM Nikmatu Aslichatin - 16710394

 Status Generalis : Dalam batas normal

Status Dermatologi

Regio fasialis Dextra : Tampak urtika berbentuk makula eritema batas tidak jelas
dengan dasar eritema hipopigmentasi

DIAGNOSIS

Urtikaria akut

DIAGNOSA BANDING

Dermatitis kontak

Erythema nodusum

Vaskulitis urtikaria

PENATALAKSANAAN

 Planning terapi
- Tablet Loratadine 2x1 (bila gatal)
- Desokximetasone 0,25% cream 2x1 (pada kemerahan)
- Hidrocortison CR (untuk wajah )
- Atopclair cream 100 mL (sesering mungkin)

 Planning monitoring
1. Perkembangan kondisi pasien yang dikeluhkan
2. Efek samping obat

 Planning edukasi
1. Memberikan informasi kepada pasien bahwa penyakit dapat kambuh kembali, tetapi
dengan menjaga perawatan kulit yang baik bisa membantu mengendalikan urtikaria
akut.
2. Menjaga kelembapan kulit menggunakan sabun pH balance.
3. Memperhatikan factor prediposisi terjadinya keluhan, misalnya stress atau factor
psikis lainnya.

DM Nikmatu Aslichatin - 16710394

 Sidoarjo, Juli 2018

Mengetahui,

(dr. Meita A ,Sp.KK)

DM Nikmatu Aslichatin - 16710394