SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zakaria
Tempat, tanggal lahir : Simpang Empat, 8 Juni 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Matematika
Alamat : Jln. Dusun Parit Merdeka, Desa Simpang Empat, Kecamatan
Tangaran, Kab. Sambas
Nomor Telp/Handphone : 085240958489

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sambas, 2 Oktober 2018

(ZAKARIA)
 SURAT PERNYATAAN SIAP DI TEMPATKAN DI SELURUH UNIT KERJA
KEMENTRIAN AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zakaria
Tempat dan tanggal lahir : Simpang Empat, 8 Juni 1992
Agama : Islam
Alamat : Jln. Dusun Parit Merdeka, Desa Simpang Empat,
Kecamatan Tangaran, Kab. Sambas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Sambas, 2 Oktober 2018

(ZAKARIA)
Jenis Ketenagakerjaan:
Guru Matematika Ahli Pertama (Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Barat)

Kepada
Yth. Menteri Agama RI
c.q. Sekretaris Jenderal/ Inspektur Jenderal/ Direktur Jenderal/
Kepala Badan/ Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi /
Rektor/ Ketua/ Kepala Balai Kanwil Kemenag Provinsi Kalimantan
Barat
di Jl. Sultan Syahrir Nomor 12 Kelurahan Sungai Bangkong
Kecamatan Pontiana Kota 78118