Anda di halaman 1dari 7

INSTRUMEN KEGIATAN YANG DINILAI DALAM LOMBA SEKOLAH SEHAT

A. RUANG KEPALA SEKOLAH

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah,
ruangan serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan
ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai
AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan
yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami
(biasa membaca dengan jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan lampu
Jumlah A

B. RUANG GURU

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam
penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari
bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
Jumlah B

C. RUANG KELAS

NILAI
ITEM YANG DI NILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah,
ruangan serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan
ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai
AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,


berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari
bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan menyalakan lampu
6. Rasio tempat cuci tangan 1-10 1 kelas : 1 tempat cuci tangan
7. Sarana cuci tangan pakai 1-10 Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir
sabun (CCPS) dengan baik, menggunakan gayung/kran, ada
sabun dan serbet/tissue
8. Jarak papan tulis dengan 1-10 Semua kelas.... 2,5 m
kursi terdepan
9. Kepadatan ruang kelas 1-10 Semua kelas.... 2,0 m2/siswa
10. Rasio tempat sampah 1-10 1:1
dengan jumlah kelas
11. Tempat sampah 1-10 Tertutup di setiap kelas, terdapat di luar kelas
ada pemilahan
Jumlah C

D. RUANG PERPUSTAKAAN

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam
penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari
bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
6. Buku-buku tentang 1-10 Minimal 10 judul buku
kesehatan (selain buku
pelajaran termasuk artikel
dan majalah kesehatan)
Jumlah D

E. TEMPAT IBADAH

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam
penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari
bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
6. Sarana Ibadah 1-10 Lantai/karpet, kita suci dan perlengkapan
ibadah, rak/ lemari/meja/kursi bersih tanpa
debu
7. Tempat wudlu 1-10 1 : 50 terpisah putra dan putri
Jumlah E

F. RUANG UKS

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam
penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari
bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
6. Tempat cuci tangan di 1-10 Menggunakan air mengalir dengan sabun dan
ruang UKS tissue/lap
7. Tempat Sampah 1-10 Tertutup dan dipilah
8. Perlengkapan ruang UKS 1-10 Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat
ukur berat dan tinggi badan, termometer, moel
rahang dan sikat gigi, sarana pelayanan
UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari, senter,
air minum, sendok
9. Bahan dan obat-obatan 1-10 Obat luar, kain kasa steril, alkohol, plester
P3K kecil untuk luka, elastis verban, plester,
verbal, spalk, mitela/kain segitiga, gunting dan
atiseptik

10. Obata-obatan P3P 1-10 Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit,
oralit, talk/bedak cair untuk gatal-gatal, obat
maag, obat gosok dan pembalut

11. Kartu/buku data kegiatan 1-10 KMS AS/buku catatan pengukuran BB/TB,
UKS data hasil pemeriksaan kesehatan, data
rujukan kasus, data harian dan bulanan, data
kegiatan pembinaan UKS dan data
penjaringan kesehatan kelas I
12. Bagan struktur organisasi 1-10 Ada, ditempel di dinding
13. Papan data kegiatan 1-10 Ada, ditempel di dinding
pelaksanaan UKS
14. Jumlah program/kegiatan 1-10 Minimal 5 kegiatan
TP-UKS
15. Kerjasama TP UKS tahun 1-10 TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah,
2012 dinas/instansi terkait lainnya (selain SKB 4
menteri) dan dunia usaha (selain industri
rokok)
16. Guru dan atau kepala 1-10 Minimal 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS
sekolah yang mengikuti
pelatihan UKS
17. Pemanfaatan ruang dan 1-10 UKS digunakan sebagai sarana pelayanan
fasilitas UKS dalam 1 dan pembelajaran
tahun terakhir
18. Buku-buku 1-10 Buku pedoman tentang kesehatan,
pengetahuan/media ponter/banner, leaflet/booklet dan lembar balik
pendidikan kesehatan
Jumlah F

G. FASILITAS SANITASI

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Air 1-10 Sumber air bersih dari sumur/PAM artetis/gali/
pompa tangan, kualitas dan kuantitas cukup
2. Jarak sumber air bersih 1-10 Minimal 10 m/PAM
dari sumur Sumber pencemaran :
peresapan/septic tank dan - Penampungan limbah
sumber pencemaran - penampungan sampah
3. Kondisi kualitas fisik air 1-10 Tidak berwarna, berbau, dan berasa
4. Ketersedian air bersih di 1-10 Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah
sekolah
Jumlah G

H. KAMAR MANDI, WC DAN PETURASAN

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
ruangan sampah, tempat cuci tangan dan peralatan
mandi lengkap dan bersih
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari
bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
6. Bau kamar mandi/WC 1-10 Semua KM/Wctidak bau
7. Penampungan atau bak 1-10 Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan
air pada WC/KM tidak berlumut
8. Saluran/tempat 1-10 Dialirkan ke septik tank
penampungan kotoran
9. WC 1-10 Semua berfungsi
10. Air pada WC/KM 1-10 Seluruhnya mencukupi
11. Jentik dilingkungan 1-10 Tidak ada jentik
sekolah (bak mandi, vas
bunga,tempat minum
burung, dispenser, ember,
kaleng bekas, dll)
12. Alat mengambil air/gayung 1-10 Ada, aman, bersih, tidak membahayakan:
secara umum tajam, barkarat, berlumut
13. Proporsi jumlah WC 1-10 1 : 20
terhadap siswa
perempuan termasuk WC
guru
14. Proporsi jumlah 1-10 1 : 20
WC/Urinoir terhadap laki-
laki
15. Jumlah alat dan bahan 1-10 Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
pembersih keperluan WC/KM alat dan bahan pembersih :
- Sikat lantai
- Sapu lantai
- Sabun
- Disinfektan
- Kamper
- Sikat WC
- Termasuk yang ada di gudang
Jumlah H

I. PELAKSANAAN TRIAS UKS


a. Pendidikan Kesehatan

NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Pendidikan Kesehatan 1-10 Diberikan 8 materi
Reproduksi Remaja (KKR) Materi Pendidikan KKR
dan pendidikan kesehatan - HIV AIDS, IMS, ISR
lainnya - Haid, mimpi basah
- Kehamilan, termasuk KTD
- Gizi remaja
- Tumbuh kembang remaja
- Narkoba
- P3K
- Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS
b. Guru yang mengajar 1-10 Guru penjaskes/guru BK/ dokter/lainnya
pendidikan kesehatan
c. Pendidikan kesehatan 1-10 Meliputi 16 indikator PHBS
yang diberikan di sekolah
d. Peran serta siswa dalam 1-10 Penyuluhan, penjaringan
program UKS jenis kesehatan/pemeriksaan kesehatan berkala,
kegiatan P3P dan P3K, pengawasan kantin,
pemberantasan sarang nyamuk, pemanfaatan
kebun sekolah/apotik hidup
e. Pemantauan kebugaran 1-10 Ada kegiatan yang mendukung kesehatan
jasmani dan kebugaran siswa
f. Pendidikan kesehatan 1-10 Ada cukup banyak dan aktif
terdapat kegiatan
ekstrakurikuler yang
berhubungan dengan
perilaku beresiko (bahaya
rokok dan narkoba, HIV
AIDS, seks bebas,
kesehatan reproduksi, dll)
Jumlah I. 1.

b. Pelayanan Kesehatan

NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Penyuluhan kesehatan 1-10 Minimal 10 materi ditambah gigi mulut dan flu
satu tahun terakhir tahun baru
2012 Catatan :
Penyuluhan yang dilakukan oleh Puskesmas,
BNK, Komite Sekolah
b. Keterampilan siswa dalam 1-10 Diperagakan siswa (penanganan)
penanganan P3K - Pingsan
- Kecelakaan
- Cedera patah tulang
c. Keterampilan siswa dalam 1-10 Diperagakan siswa (penanganan)
penanganan P3P - Demam
- Pusing
- Muntah
- Diare
d. Kegiatan penjaringan 1-10
kesehatan dan
pemeriksaan kesehatan
berkala siswa
a. Tidak ada
b. Penjaringan kesehatan
c. Pemeriksaan kesehatan
berkala
e. Kegiatan kader kesehatan 1-10 Diskusi kelompok tentang Kespro, narkoba,
remaja termasuk PMR HIV AIDS, DBD, kesling, dll, pendidikan
dan konselor sebaya kecakapan hidup sehat, majalah
dinding/poster tentang kesehatan remaja
f. Siapa saja yang terlibat/ 1-10 Petugas Puskesmas, guru, orang tua/komite
mendukung dalam sekolah, kader kesehatan remaja
pelaksanaan BIAS (Bulan
Imunisasi Anak)
g. Apakah ada 1-10 Edaran tertulis kepada orang tua
pemberitahuan kepada
murid dan orang tua dari
sekolah tentang
pelaksanaan BIAS
h. Pelaksanaan program 1-10 Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi,
UKGS perawatan dan pembinaan
Jumlah I. 2.

c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Halaman 1-10 Tidak becek, menjadi tempat bersarang dan
berkembangbiaknya serangga /binatang, ada
tempat untuk upacara/olah raga/aula, tersedia
saluran penuntasan air hujan yang diserap ke
dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum,
bersih.
b. Tanaman perindang dan 1-10 Tanaman perindang minimal 2, tanaman hias
tanaman hias beragam minimal 10 jenis, tanaman hias
tertata rapi, tanaman tidak membahayakan.
c. Kebun sekolah/apotik 1-10 Terdapatberagam minimal 7 jenis, tertata rapi,
hidup diberi label/nama, dan dimanfaatkan
d. Pagar 1-10 Pagar terawatt dengan baik, bersih, aman
bagi warga sekolah, dan berfungsi sebagai
pelindung
e. Penerapan kawasan 1-10 Ada himbauan tertulis/ pointer/stiker/spanduk,
tanpa rokok di sekolah dan kebijakan dari kepala sekolah tentang
rokok
f. Kegiatan pemberantasan 1-10 PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl
jentik dan sarang nyamuk

g. Suasana lingkungan 1-10 Nyaman, asri, dan teduh


sekolah, lokasi/letak
sekolah
Jumlah I. 3.