FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan Penerbitan Surat Jaminan

1
Pelayanan Kesehatan Loket RSKD

a. Melakukan Pengecekan Kepesertaan Jamkesda - 520 Dokumen

b. Membuat/ mengetik/ menulis Surat Jaminan Kesehatan dan menandatangani - 520 Dokumen

c. Membuat entry data Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan - 520 Dokumen

Melakukan kegiatan Persetujuan Tindakan/Obat & ABHP dengan klasifikasi

2
sesuai peraturan yang berlaku

a. Melakukan konfirmasi dengan PPK terkait dengan hal-hal persetujuan

- 300 Berkas
Tindakan/Obat & ABHP

b. Memverifikasi dan menandatangani persetujuan tindakan / Obat & ABHP - 300 Berkas

c. Membuat entry data Persetujuan tindakan/Obat & ABHP - 300 Berkas

Melaksanakan kegiatan verifikasi berkas tagihan dari PPK (Pemberi Pelayanan

3
Kesehatan) pada Rumah Sakit dengan PKS (Perjanjian Kerja Sama)
a. Mengusulkan / melaksanakan pendampingan pasien rujukan yang di rujuk ke
- 5000 Berkas
RS kerjasama di luar daerah

b. Mencatat dan memparaf hasil verifikasi pada lembar verifikasi - 5000 Berkas

c. Menerima rekapitulasi hasil verifikasi yang telah diinput untuk di paraf/ tanda
- 5000 Berkas
tangani Tim Verifikator pada lembar rekapitulasi

4 Melakukan kegiatan pendampingan pasien rujukan

a. Mengusulkan / melaksanakan pendampingan pasien rujukan yang di rujuk ke

- 1 Kali
RS kerjasama di luar daerah

b. Menyiapkan kelengkapan administrasi dan sarana transportasi Rujukan - 1 Kali

5 Konsultasi Secara Tulis dan Lisan

a. Mengkonsultasikan kepada Pejabat yang berwenang di UPT JAMKESDA

- 30 Konsul
terkait dengan jaminan pelayanan kesehatan
 6 Mengikuti rapat bulanan UPT.Jamkesda - 12 Kali

7 Mengikuti kegiatan sosialisasi / penyuluhan baik perseorangan / kelompok - 12 Kali

Menyampaikan informasi dan konfirmasi secara perseorangan maupun

8 - 120 Kali
kelompok masyarakat serta melaporkan dalam buku jurnal kasus
2
2
2
2

…………., …..
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100
 100

100

100

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12
Melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan
1 Penerbitan Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan Loket 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
RSKD
2 a. Melakukan Pengecekan Kepesertaan Jamkesda 0 - 520 Dokumen 100 0 0 0 0 Dokumen 0 -
3 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
4 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
5 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
6 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 -
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

Err:509 Err:509
Err:509 Err:509

Err:509 Err:509

Err:509 Err:509
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama 0
b. NIP 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #DIV/0! X 60% #DIV/0!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40% -
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL #DIV/0!
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

0
0
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(………………………………….)
NIP. ……………………………