Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Perawat

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu Kepala Dinas Penanaman
Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Payakumbuh
Di
Payakumbuh
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DINI PITRA SARI, Amd.Kep

Alamat : Jln. Panglima polem Kel.Padang Alai Bodi

Kec.Payakumbuh Timur Kota Payakumbuh

Tempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh / 26 April 1990

Tahun Lulus : 2012

Jenis Kelamin : Perempuan

No. STR : 03 01 5 2 2 17-1412179

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) untuk
bekerja di RSUD dr.Adnaan WD Kota Payakumbuh dengan alamat di Jln. Ade Irma Suryani
Nasution No.25 Kota Payakumbuh.

Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Ijazah Pendidikan Terakhir


2. Foto copy KTP
3. Foto copy STR
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Surat Rekomendasi PPNI Kota Payakumbuh
6. Pas Foto 4 x 6 latar merah 2 lembar
7. Surat Keterangan Kerja

Hormat Saya

( DINI PITRA SARI, Amd.Kep )


PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
RSUD dr. ADNAAN WD
JL. Ade Irma Suryani Nasution No. 25 Telp/Fax. (0752) 92018 Payakumbuh 26213

SURAT KETERANGAN
Nomor : /S.K/DHL/RSUD/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.YEN MERRY,S.Kep

Jabatan : Kepala Ruangan DAHLIA

MENERANGKAN

Bahwa yang namanya tersebut dibawah ini benar bekerja di ruangan Dahlia RSUD dr.Adnaan
WD dengan Jabatan Perawat Pelaksana

Nama : DINI PITRA SARI, Amd.Kep

Alamat : Jl.Panglima Polem Kel.Padang Alai Bodi Kec.Payakumbuh Timur Kota Payakumbuh

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Payakumbuh, 19 November 2018


Kepala Ruangan DAHLIA
RSUD dr.Adnaan WD Payakumbuh

Ns.YEN MERRY ,S.Kep


NIP. 19730625 200501 2 004