Blangko SO

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

Jl. Raya Babat – Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang Lamongan
Telp. (0322) 7797611 – 7772343 e-mail. ngimbangrsud@yahoo.com
Website : www.lamongankab.go.id Kode Pos 62273
SURAT PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : L/P*)
Umur :
Alamat :
Adalah istri /anak / orang tua*) dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. Reg. :
Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, dengan

prosedur sebagai berikut :
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pegelolaan

sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
3. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan di
tandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di kantor perawatan.
6. Setipa hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada
pasien
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien/keluarga.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Lamongan, .............................2011
Perawat Primer Yang membuat persetujuan
Saksi – Saksi
1......................................
2.......................................
a. Petunjuk Teknis Pengisian Format Surat Persetujuan Sentralisasi Obat.

1. Nama, umur, jenis kelamin, alamat dapat di isi dengan nama pasien sendiri,
anak, istri, suami, orang tua, dan lain-lain.
2. Nama klien, umur, jenis kelamin, no reg, di isi sesuai data klien yang
bersangkutan.
3. Ruangan diisi sesuai tempat pasien dirawat.
4. Pengisian tanggal sesuai dengan tanggal pelaksanaan informed consent
5. Format di tanda tangani oleh perawat yang menerangkan dan klien yang
menyetujui dilakukan tindakan sentralisasi obat, disertai para saksi-saksi.
b. Petunjuk Teknis Pengisian Format Pemberian Obat.
1. Pengisian nama pasien, no registrasi, umur, ruangan.
2. Kolom nama obat diisi srsuai dengan obat yang diberikan sesuai dosis, dan
cara pemberian.
3. Kolom nama obat diisi tanggal penerimaan obat, secara vertikal begitu juga
kolom terima yaitu jumlah obat yang diterima dan ditulis nama terang perawat
dan keluarga yang menerima.
4. Kolom pemakaian obat diisi sesuai jam berapa obat diberikan beserta nama
perawat.
5. Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam yaitu jumlah obat yang masih ada
setelah pemberian beserta nama perawat.
c. Petunjuk Teknis Pengisian Format Pemberian Obat Khusus.
1. Pengisian nama pasien, no registrasi, umur, ruangan.
2. Kolom nama obat diisi srsuai dengan obat yang diberikan sesuai dosis, dan
cara pemberian.
3. Kolom nama obat diisi tanggal penerimaan obat, secara vertikal begitu juga
kolom terima yaitu jumlah obat yang diterima dan ditulis nama terang perawat
dan keluarga yang menerima.
4. Kolom pemakaian obat diisi sesuai jam berapa obat diberikan beserta nama
perawat.
5. Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam yaitu jumlah obat yang masih ada
setelah pemberian beserta nama perawat.
d. Petunjuk Teknis Sentralisasi Obat
1. Perawat menjelaskan tujuan dan manfaat dari sentralisasi obat.
2. Pasien/keluarga mengisi format persetujuan sentralisasi obat.
3. Kurir Farmasi mengambil resep dari ruangan dibawa ke farmasi
4. Kurir menyerahkan obat ke perawat ruangan.

5. Perawat menyiapkan obat yang telah diterima di kotak obat.
6. Perawat menyiapkan obat sesuai jadwal.
7. Perawat memberikan obat ke pasien dan mengisi format pemberian obat serta
meminta tanda tangan pasien
e. Petunjuk Teknis Pengisian Format Serah Terima Obat
1. Pengisian nama pasien, umur, no registrasi ruangan.
2. Kolom tanggal penerimaan obat diisi sesuai dengan tanggal serah terima obat.
3. Kolom nama obat, dosis dan jumlah (sediaan) diisi sesuai nama obat,
frekuensi pemberian dan jumlah yang diterima.
4. Kolom TT/Nama terang yang menyerahkan diisi oleh farmasi.
5. Kolom TT/Nama terang yang menerima diisi oleh perawat yang menerima.
LEMBAR SERAH TERIMA OBAT FARMASI – PERAWAT
Nama : Umur : No.RM : Dx Medis :
Jumlah TTD/Nama TTD/Nama

Nama Cara Jumlah
No Tgl Di Terang Terang Keterangan
Obat/Dosis Pemberian Diterima
resep farmasi farmasi
FORMAT SERAH TERIMA OBAT
Nama Pasien : Ruangan :

Umur : No.Reg :
TT/Nama TT/Nama
Nama Keterangan Terang Terang
No Tgl Dosis Jumlah Keter.
Obat (Diterima/Diserahkan) Yang Yang
Menyerahkan Menerima
DAFTAR PEMBERIAN OBAT ORAL/INJEKSI/OBAT KHUSUS

Nama Pasien : Umur : No.RM : Dx.Medis :
Nama Obat Tgl/Bln/Thn
Jam Pemberian Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
P K P K P K P K P K P K P K
Dosis :
Rute : Sisa
ESO
P K P K P K P K P K P K P K
Dosis :
Rute : Sisa
ESO
:
Dosis : P K P K P K P K P K P K P K
Rute :
Sisa
ESO
P K P P K P K P K P K P K
Dosis :
Rute : Sisa
ESO
KETERANGAN : P (Perawat), K (Keluarga/Pasien)

DAFTAR HADIR
SUPERVISOR, PEMBIMBING KLINIK DAN AKADEMIK
Kegiatan : Sentralisasi Obat

Hari Tanggal : Sabtu, 2 Juli 2011
NO NAMA TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Blangko SO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko SO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah istri /anak / orang tua*) dari pasien :

Menyatakan setuju/tidak setuju *) untuk dilakukan sentralisasi obat, dengan

1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pegelolaan

a. Petunjuk Teknis Pengisian Format Surat Persetujuan Sentralisasi Obat.

4. Kurir menyerahkan obat ke perawat ruangan.

LEMBAR SERAH TERIMA OBAT FARMASI – PERAWAT

Nama : Umur : No.RM : Dx Medis :

Jumlah TTD/Nama TTD/Nama

FORMAT SERAH TERIMA OBAT

Nama Pasien : Ruangan :

DAFTAR PEMBERIAN OBAT ORAL/INJEKSI/OBAT KHUSUS

KETERANGAN : P (Perawat), K (Keluarga/Pasien)

Kegiatan : Sentralisasi Obat

Anda mungkin juga menyukai