MANAJEMEN INSTALASI GAWAT DARURAT

SESUAI STANDAR AKREDITASI RS

SNARS EDISI 1

Dr Djoni Darmadjaja,SpB,MARS
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
 GAMBARAN UMUM
PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT :
§ PELAYANAN RISIKO TINGGI
§ PELAYANAN KOMPLEKS
§ PERLU PENGATURAN YANG KETAT
§ PERLU PENANGANAN CEPAT & TEPAT
§ ADA STANDAR RUMAH SAKIT YANG HARUS
DIPATUHI SEPANJANG PERJALANAN ASUHAN
PASIEN DI IGD
 GAMBARAN UMUM
MANAJEMEN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT :
§ INPUT
§ PROSES
§ OUTPUT
§ OUTCOME
§ ADA STANDAR AKREDITASI PADA SEMUA UNSUR MANAJEMEN PELAYANAN GAWAT DARURAT
§ UNTUK MENJAMIN MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN
 I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
PASIEN MKE)

(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1 PASIEN SKP

PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
 Pola Kerja Standar Akreditasi
Mengikuti Proses Vertikal dan Horizontal
Proses Vertikal
Pokja : anggotanya sebanyak mungkin dari berbagai unit2 terkait,
mendalami/menguasai Bab (Std-EP), sbg proses vertikal, menjadi NS di RSnya

RJ

HD RI
RS Unit
Unit

Unit

Proses Horizontal
-Pola pikir Pokja hrs Hrztl
-Std-EP link Hrztl ke Std-EP/Bab lain
Bab Bab.. -Penerapan Bab/Std tersebar Hrztl di
PMKP Bab dst unit2, terintegrasi, dgn koordinasi, utk
Bab PAP
ARK Bab.. mencapai keseragaman yan
Bab
SKP
 ReDOWSKo
• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , Program, SPO)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau
keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO
• Ko = Konfirmasi
 BERBAGAI STANDAR AKREDITASI
TERKAIT PELAYANAN IGD
§ TKRS,MFK,KKS
§ HPK, MKE, ARK,AP, PAP,SKP, PPI
§ PMKP
SKENARIO & CHECKLIST
STANDAR INPUT

TKRS ; 9, 10
MFK ; 6.1, 8,11,2
KKS ; 4,8,8.2
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di setiap pelayanan di
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian TKRS 9

1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada koordinator pelayanan yang tertuang di
dalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP
1; dan PKPO 1.1, EP 1). (R)
2. Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada Direktur
Rumah Sakit, dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (catatan: bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur Rumah Sakit diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan
untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 dan EP 2). (D,W)
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru
mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan
tempat mereka bekerja. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)
6. Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3). (D,W)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit
lain.

Elemen Penilaian TKRS 10

1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan pelayanan
saat ini dan program kerja yang menguraikan pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan serta keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan
pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan. (R)
Standar MFK 6.1
Rumah sakit melakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah, dan
bencana.

Elemen Penilaian MFK 6.1

1. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c) sampai
dengan h) pada maksud dan tujuan MFK. 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W)
2. Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi
tersebut serta dibuat laporan dan tindak lanjut. (D,W)
3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan
pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)
Program tersebut menyediakan proses untuk:

a) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;

b) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
c) mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
d) mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
e) mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian. (juga lihat MFK 11.1 EP 4); dan
f) proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab
pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien.
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba, serta
pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.

Elemen Penilaian MFK 8

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit yang
meliputi a) sampai dengan d) yang ada pada maksud dan tujuan. (R). (Lihat juga AP. 5.4; EP. 1; AP.
6.5; dan EP. 1)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit. (lihat juga AP 5.4; EP 3; dan AP 6.5; EP 4). (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur. (lihat juga AP 5.4; EP 4; dan AP 6.5, EP 4).
(D,O,W)
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai dengan umur, penggunaan, dan rekomendasi
pabrik .(lihat juga AP 5.4; EP 5; dan AP 6.5, EP 5). (D,W)
5. Ada program pemeliharaan preventif dan kalibrasi. (lihat juga AP 5.4; EP 6; dan AP 6.5, EP 6).
(D,O,W)
6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. (D,W)
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit
perlu melakukan:

a) Melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis milik

rumah sakit, dan peralatan medis Kerja Sama Operasional (KSO) milik pihak ketiga.
b) Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur.
c) Melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik.
d) Melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi.
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas

Elemen Penilaian MFK 11.2

1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai dengan uraian
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai dengan uraian
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai dengan uraian
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian KKS 4

1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 3.3).
(D,W)
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
tanggung jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis.
(lihat TKRS 11.1). (D,W)
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.

Elemen Penilaian KKS 8

1. Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber data yang meliputi
butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program. (D,W)
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk semua staf dalam
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.

Elemen Penilaian KKS 8.2

1. Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan kekerasan di tempat
kerja. (R)
2. Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat
juga PPI 5). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan tindak lanjut kepada staf
yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI 5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya yang terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat serta didokumentasikan.
(D,W)
 STANDAR PROSES

HPK ; 1.2, 2.1, 2.2,5.1, 5.2, 5.3

MKE 9
ARK ; 1.1, 1.3, 2.1, 2.3, 3.2, 3.3, 5.1, 5.2
AP ; 1.3, 2.1
PAP 1
PKPO ; 3, 3.2, 3.4,
PPI ; 5, 7, 7.2, 7.4
Standar HPK.1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasinya.

Elemen Penilaian HPK.1.2

1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan
privasi pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang kesehatan pasien
adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup
dalam peraturan perundang-undangan. (D,W).
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.(D,W).
5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan. (D,O,W)
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati saat wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur, pengobatan, dan transfer pasien. (O,W)
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.

Elemen Penilaian HPK 2.1

1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang
kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis
pasti. (lihat juga MKE 9 EP 1). (D,W)
3. Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan
dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (lihat juga
AP 1 EP 4 dan MKE 9 EP 1). (D,W)
4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed consent)
diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan. (lihat juga HPK
5.1; AP 6; AP 5.11 EP 2; PAP 3.3; PAB 3; PAB 4; PAB 7; dan MKE 9 EP 4).
(D,W)
5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses
asuhan dan pengobatan. (lihat juga ARK 2.1 EP 2 dan PAP 2.4). (D,W)
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak
terduga. (lihat juga PAP 2.4 EP 2). (D,W)
7. Pasien serta keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan. (lihat juga
AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan MKE 9 EP 5). (W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan,
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang
asuhannya.

Elemen Penilaian HPK 2.2

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan
informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) (lihat juga KKS 9; KKS
13 dan KKS 16)
2. Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai dengan j) yang relevan
dengan kondisi dan rencana tindakan (D,W). (lihat juga HPK 5.1; AP 6; AP
5.11 EP 2; PAP 3.3; PAB 3; PAB 4; PAB 7; dan MKE 9 EP 4)
3. DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali
bertemu pasien. (W,S)
Informasi yang diberikan memuat elemen:

a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar

diagnosis;
b) kondisi pasien;
c) tindakan yang diusulkan;
d) tata cara dan tujuan tindakan;
e) manfaat dan risiko tindakan;
f) nama orang mengerjakan tindakan;
g) kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) prognosis dari tindakan;
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan. (lihat juga
HPK 5.2)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed
consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang
dapat dimengerti sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian HPK 5.1

1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus
(informed consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu dapat
dibantu staf terlatih. (D,W)
3. Pasien memahami informasi tindakan yang memerlukan persetujuan khusus
(informed consent) melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien
dapat memberikan/menolak persetujuan khusus (informed consent) tersebut.
(D,W) (lihat juga HPK 2.1; AP 6; AP 5.11 EP 2; PAP 3.3; PAB 3.3; PAB 4; PAB 7;
dan MKE 9 EP 4)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit.

Elemen Penilaian HPK 5.2

1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus (informed consent) yang harus
diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W)
3. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan/tindakan/ prosedur yang memerlukan
persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
4. Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan informasi kepada pasien serta
keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses dalam konteks peraturan perundang-undangan siapa
pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) bila pasien tidak kompeten.

Elemen Penilaian HPK 5.3

1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang menetapkan
proses dan siapa yang menandatangani persetujuan khusus (informed consent)
bila pasien tidak kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses apabila orang lain yang
memberi persetujuan khusus (informed consent). (D,W)
3. Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai dengan peraturan perundang-undangan tercatat di
rekam medik. (D,W)
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien.

Elemen Penilaian MKE 9

1. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan mengenai hasil asesmen, diagnosis, dan
rencana asuhan yang akan diberikan. (D,W) (lihat juga HPK 2.1)
2. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) (lihat juga PAP 2.4 dan HPK 2.1)
3. Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W)
4. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang
dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan. (D,W) (lihat juga HPK 2.2)
Standar ARK.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan

Elemen penilaian ARK 1.1

1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang
dipergunakan untuk memprioritaskan pasien yang sesuai dengan
kegawatannya. (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. (D,W,S)
5. Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau dirujuk dan
didokumentasikan. (D,W,S)
Standar ARK.1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan penundaan pelaksanaan
tindakan / pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

Elemen Penilaian ARK.1.3.

1. Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. (R)
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan
diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Standar ARK.2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil
yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biaya

Elemen Penilaian ARK.2.1

1. Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W)
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
4. Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien dan keluarga untuk membuat
keputusan. (W)
Standar ARK.2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.

Elemen Penilaian ARK.2.3

1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Standar ARK.3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.

Elemen Penilaian ARK.3.2

1. Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang
bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
medis pasien. (R)
2. Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama. (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial yang sesuai
dengan peraturan perundangan. (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai
koordinator asuhan pasien. (D,W)
Standar ARK.3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.

Elemen penilaian ARK.3.3

1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
diagnostik. (D)
4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Standar ARK.5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

Elemen Penilaian ARK.5.1

1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. (D,W)
3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)
4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
(D)
Standar ARK.5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis
pasien.

Elemen Penilaian APK.5.2

1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. (D)
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.7)
(D,O.W)
Standar AP.1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.3

1. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3). (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
Standar AP.2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis
dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis.

Elemen Penilaian AP.2.1

1. Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM
agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, profesional pemberi asuhan
(PPA) dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis.
(R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT). (D)
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada
pasien.

Elemen Penilaian PAP 1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja
sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
 Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:

a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di
semua unit pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode
asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, PPK,
alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk
berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pemberian transfusi darah, biopsi
ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.

Elemen Penilaian PKPO 3

1. Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. (R)
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi
label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus.
(lihat juga MFK 5 EP 6). (O,W)
3. Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat
tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.

Elemen Penilaian PKPO 3

4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di semua
tempat penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Standar PKPO 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian PKPO 3.2

1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat
di tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa
disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan egulasi. (O,W)
3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai
dengan regulasi. (O,W)
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan
dimonitor.
Elemen Penilaian PKPO 3.4
1. Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit
layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat
serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian
dan kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi
dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien,
staf klinis, dan nonklinis.
Elemen Penilaian PPI 5
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
(D,O,W,S)
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,WS)
4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan. (D,W )
Program PPI meliputi:

a) kebersihan tangan;
b) surveilans risiko infeksi;
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi;
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba
secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3);
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko
infeksi. (R)
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan
risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan
sterilisasi peralatan dengan baik serta mengelola dengan benar.

Elemen Penilaian PPI 7.2

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, disinfeksi, dan
sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar
pusat sterilisasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
sterilisasi seragam. (D,O,W)
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.

Elemen Penilaian PPI 7.4

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
STANDAR OUTCOME

PMKP ; 6
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator
mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.

Elemen Penilaian PMKP 6

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir a) sampai dengan c) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit.
(lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir a) sampai
dengan m) yang ada pada maksud dan tujuan PMKP 5. (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator
mutu. (D,W)
Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan
agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a) prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator
mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran
mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator
mutu unit;
b) fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c) melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan
indikator mutu.
 SEKIAN
TERIMA KASIH

. KARS 55