Rumah Aspirasi

Dr. Ir. Hetifah Sjaifudian, MPP

Wakil Ketua Komisi X DPR RI
Jl. AW Syahranie Gg. Wangi No.11 RT.14 Kel. Gunung Kelua, Kec. Samarinda Ulu, Kota Samarinda 75123

Data Siswa Pengaju Beasiswa PIP Kemendikbud RI

Melalui Usulan Dr. Ir. Hetifah Sjaifudian, MPP
Tahun 2018
Data Sekolah :
Nama Sekolah : .....................................................................................................
NPSN : ……………………………………………………………….....
Alamat Jelas Sekolah : .....................................................................................................
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………….
Kecamatan : .................................................. Kab./Kota……………..............
Data Siswa :
Nama Siswa : ................................................................................................….
NISN : ................................................................................................….
Tempat/Tanggal lahir : ................................................................................................….
NIK : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................
Nomor HP Siswa : .....................................................................................................
Data Orangtua/Wali :
Nama Ayah : .........................................................…/ HP : .............................
Nama Ibu Kandung : .........................................................…/ HP : .............................
Nama Wali : .........................................................…/ HP : .............................
Nama Saudara Lain : .........................................................…/ HP : .............................
Famili Tidak Serumah : .........................................................…/ HP : .............................
Alamat Orangtua/Wali : Jl.................................................. No. ....... RT...... / ................
Desa/Kelurahan : ............................................... Kec. ...........................................
Kab/Kota : ............................................... Prov. ..........................................
............................, ....... / ....... 2018

Mengetahui, Pemohon
Orangtua/Wali

(………………………) (………………….....)
Catatan:
- Beasiswa ini Gratis tanpa dipungut biaya.
- Penerima beasiswa PIP ini sesuai kriteria-
dari Kemdikbud.