Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAPANGO
KECAMATAN MANGANITU SELATAN

RAHASIA NOMOR REKAM MEDIS

DATA DASAR

1. SUMBER DATA : Ayah Ibu keluarga Lain-lain

2. Identitas Pasien

NAMA PASIEN :

Nama ayah :

Nama ibu :

TANGGAL LAHIR :

UMUR : Tahun, Bulan, Hari

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN

ALAMAT :

NO. TELEPON ORANG TUA :

AGAMA :

CARA PEMBAYARAN : UMUM ASKES BPJS JAMKESMAS KIS

Anda mungkin juga menyukai