Divisi Regional REGIONAL X-MANADO

Kantor Cabang

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : Tateli kode PPK : 7102170201
Kabupaten/kota : Minahasa Kode Dati ll
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : umur : Tahun :
No. Kartu BPJS : Status : utama/tanggungan
(L /P)
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikianlah atas bantuannya, di ucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat

( dr.Rosmala P. Malik)
NIP.19680906 2000112 2002
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnose : ……………………………………………………………………………………………………………………
Therapy : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan Perlu Rawat Inap

……………………………………………………….
kontrol kembali ke RS tanggal Konsultasi selesai

Lain-lain ……………………………………….. ………………..……..tgl …………………………

Dokter RS,

(……………………………………………………)